Болезнь келлера 2 лечение у взрослых

Болезнь Келлера 2 | Фото до и после, операция, отзывы, лечение, реабилитация и восстановление

Болезнь келлера 2 лечение у взрослых

Перед тем как рассматривать клинический случай хотелось бы внести ясность в определения и терминологию используемую по отношении к болезни Келера. Болезнь Келера (Köhler) названная так в честь своего первооткрывателя в 1908 году, представляет собой аваскулярный некроз ладьевидной кости стопы.

Всего в литературе описано около 40 различных заболеваний характеризующихся развитием аваскулярного некроза эпифизов, апофизов и малых костей и объединённых в группу остеохондрозов.

Этиология данной группы заболеваний не до конца изучена, наиболее вероятно, что к аваскулярному некрозу приводит группа причин, таких как сосудистые аномалии, нарушения в системе свёртывания крови, и генетические причины.

Наиболее распространёнными являются такие остеохондрозы как болезнь Кинбека, Фрайберга и Паннера (Kienbock, Freiberg, and Panner diseases). Болезнь Фрайберга это и есть аваскулярный некроз головки 2 плюсневой кости. Болезнь Кинбека – аваскулярный некроз полулунной кости запястья, а болезнь Паннера – аваскулярный некроз головчатого возвышения мышелка плечевой кости.

В нашей стране по какой то причине болезнь Фрайберга называетися болезнью Келлера 2, а собственно болезнь Келлера называется болезнью Келлера 1.  Болезнь Келлера 1 (или просто болезнь Келлера) крайне редкое заболевание, и встречается она у мальчиков в возрасте 6-7 лет.

Таким образом, мы будем говорить о болезни Фрайберга, так как это наименование используется в международной практике, но помнить о том, что в нашей стране это называется болезнью Келлера 2.

Болезнь Фрайберга – аваскулярный некроз головки плюсневой кости, наиболее часто (в 68% случаев) наблюдается аваскулярный некроз головки 2 плюсневой кости, в 27 % случаев головки 3 плюсневой кости, в 3% случаев – 4 плюсневой кости. Головки 1 и 5 плюсневых костей не поражаются, в 10 % случаев наблюдается двухстороннее поражение.

На начальных стадиях заболевания (1-2 ст) лечение чаще консервативное, сводится к функциональной разгрузке и иммобилизации на срок 6-8 недель. Для последующей разгрузки могут использоваться ортопедические стельки и специальная обувь исключающая перекат стопы. Также проводятся упражнения по растяжке ахиллова сухожилия и икроножной мышцы.

Хирургическое лечение зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях возможно использование декомпрессии и реваскуляризации. Наиболее часто пациенты обращаются за хирургической помощью на более поздних стадиях, когда рост остеофитов и коллапс головки плюсневой кости приводят к уменьшению амплитуды движений и появлению болей в области 2 плюсне-фалангового сустава.

По этой причине наиболее часто выполняется дебридмент – удаление свободных внутрисуставных тел, резекция остеофитов. Также в литературе описаны различные варианты остеотомий с поднятием плантарной части головки вверх. На заключительных стадиях заболевания иногда применяется резекция головки плюсневой кости с возможным использованием интерпозиционной артропластики.

Клинический случай, болезнь Келлера 2, болезнь Фрайберга

Пациент А, 55 лет, длительное время отмечал боли и ограничение амплитуды движений во 2 плюсне-фаланговом суставе правой стопы. В связи с нарастающим болевым синдромом обратился в К+31. Осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы, МРТ правой стопы. Диагностирован асептический некроз головки 2 плюсневой кости, Болезнь Фрайберга (в отечественной литературе болезнь Келлера 2).

Что характерно, болезнь началась задолго до обращения пациента в нашу клинику, ещё в юности, но болевой синдром регрессировал, и в последующей жизни мешало только ограничение амплитуды движений.

Только спустя 30-35 лет, рост остеофитов по тыльной поверхности головки 2 плюсневой кости затронул сухожилия разгибателей 2 пальца и постепенно привёл к полному ограничению амплитуды тыльного сгибания, что и доставляло неудобства нашему пациенту, особенно при его любимом занятии – игре в гольф.

При клиническом осмотре определяется умеренный отёк в средней части переднего отдела стопы, при пальпации боль в проекции 2 плюсне-фалангового сустава.

При оценке амплитуды движений во втором плюсне-фаланговом суставе провоцируется боль, движения качательные,  амплитуда менее 5 градусов.

На рентгенограммах отчётливо видны разрастания костной ткани в области головки 2 плюсневой кости и свободное внутрисуставное тело. 

МРТ позволяет оценить мягкотканные структуры, на представленных ниже снимках видно как сухожилие разгибателя пальца буквально натянуто на огромныйостеофит выросший по тыльной поверхности головки 2 плюсневой кости. 

Принято решение о выполнении оперативного вмешательства. Учитывая пожилой возраст пациента, длительное существование проблемы (более 30 лет) операция выполнена в объёме удаления свободных внутрисуставных тел, резекции костно-хрящевых экзостозов, синовэтомии.

После выполнения доступа ко 2 плюсне-фаланговому суставу визуализируются значительные костные разрастания по тыльной поверхности головки 2 плюсневой кости а также свободный хрящевой фрагмент эллипсовидной формы, лежащий в углублении подобно яйцу птицы в гнезде. Экзостозы резецированы, свободные тела удалены, выполнено иссечение воспалительно изменённой синовиальной оболочки сустава.

Капсула сустава ушита отдельными узловыми швами.

При оценке амплитуды движений определяется тыльное сгибание до 60 градусов.

Кожа ушита внутрикожным швом. В послеоперационном периоде пациент использовал специальную обувь с разгрузкой переднего отдела стопы на протяжении 2 недель, с дальнейшим переходом к ношению обычной обуви. С целью обезболивания были назначены НПВП, а также холод местно по 30 минут каждые 4 часа на протяжении 10 дней. Ниже представлены рентгенограммы после операции.

Через 3 дня после операции начата пассивная ЛФК, с 3 недели активная ЛФК во 2 плюсне-фаланговом суставе. Пациент восстановил безболезненную амплитуду движений во 2 плюсне-фаланговом суставе правой стопы и смог вернуться к своему любимому делу – игре в гольф.

Таким образом, болезнь Фрайберга (или болезнь Келлера 2) – редкое заболевание, которое приводит к нарушению функции переднего отдела стопы. Очень важно чтобы врачи травматологи- ортопеды первичного звена были в курсе о существовании данного заболевания и знали о возможных методах его лечения.

Источник: http://ortoweb.ru/%D0%98%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B8%20%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2/%D0%91%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C%20%D0%9A%D0%B5%D0%BB%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%B0%202

Болезнь Келлера

Болезнь келлера 2 лечение у взрослых

Болезнь Келлера — это хроническое дистрофическое заболевание костей стопы, приводящее к их асептическому некрозу. Заболевание может протекать с поражением ладьевидной кости (болезнь Келлера I) или плюсневых костей (болезнь Келлера II).

Болезнь Келера проявляется отечностью и болями в стопе в области пораженной кости, усилением болевого синдрома при ходьбе и его прогрессированием с течением времени, изменением походки и хромотой при одностороннем поражении.

Характерным признаком является отсутствие воспалительных изменений пораженной области. Диагностика заболевания основывается на данных рентгенологического исследования.

Лечение состоит в снятии нагрузки с пораженной стопы путем ее иммобилизации и последующей восстановительной терапии (лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж).

Заболевание, описанное Келлером в 1908 году, получило название болезнь Келлера I. Оно представляет собой асептический некроз ладьевидной кости, а болезнь Келлера II — асептический некроз головок костей плюсны.

Дегенеративно-дистрофические процессы в костной ткани, лежащие в основе данной патологии, послужили основанием для ее причисления к группе остеохондропатий, куда также входят болезнь Кальве, болезнь Тиманна и болезнь Шляттера.

Страдают преимущественно пациенты детского и подросткового возраста.

Болезнь Келлера

Как и этиология других остеохондропатий, факторы, вызывающие болезнь Келлера, пока окончательно не изучены. Большинство исследователей склонны считать основной причиной некротических изменений костной ткани нарушение ее питания за счет расстройств местного кровоснабжения. Расстройства васкуляризации кости, в свою очередь, могут быть обусловлены следующими состояниями:

  • врожденные особенности кровообращения пораженной области;
  • наличие продольного или поперечного плоскостопия;
  • ношение неудобной или слишком тесной обуви;
  • повторные травмы: ушибы, подвывихи или вывихи стопы, переломы костей стопы и т. п.

Роль способствующих факторов в развитии болезни Келлера могут играть различные обменные нарушения и эндокринопатии (гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение).

Из-за локальных нарушений кровоснабжения в губчатом веществе ладьевидной или плюсневой кости формируется участок некроза.

Затем начинается процесс репарации, однако из-за сохраняющихся расстройств кровоснабжения, которые усугубляются местным отеком, спазмом или парезом мелких артерий, полноценного восстановления костной ткани не происходит. Зона некроза постепенно распространяется до кортикального слоя.

В результате снижения механической прочности кости образуются импрессионные (вдавленные) патологические переломы. В последующем участки некроза замещаются соединительной тканью.

Начинаются интенсивные процессы репарации, которые через 1-3 года с момента начала заболевания завершаются восстановлением костной ткани.

При этом кость в различной степени деформируется из-за предыдущих вдавленных переломов и дефрагментации.

В своем развитии заболевание проходит определенные фазы, установление которых необходимо для подбора оптимальной тактики лечения. В отечественной травматологии и ортопедии применяют следующий вариант стадирования патологии:

  • 1 стадия (некроза) – асептическое разрушение кости, обусловленное сосудистыми нарушениями.
  • 2 стадия (импрессионных переломов) – возникновение патологических переломов.
  • 3 стадия (фрагментации) – кость разделяется на фрагменты.
  • 4 стадия (репарации) – отмечается интенсивный рост соединительной ткани и ее постепенное замещение костной тканью, не имеющей нормальной структуры.
  • 5 стадия (консолидации) – структура костной ткани восстанавливается с сохранением формы кости или развитием деформаций разной степени тяжести.

Чаще диагностируется у мальчиков 3-7 лет. Патология характеризуется появлением на тыльной стороне стопы ближе к ее внутреннему краю припухлости, обусловленной отечностью тканей этой области. Отсутствие покраснения кожи и местного повышения температуры в зоне отека свидетельствует в пользу невоспалительного характера происходящих изменений.

Отмечается болезненность пораженной зоны при прощупывании и при нагрузке на стопу, утомляемость ребенка при ходьбе. Чтобы избежать боли, дети ставят ногу с упором на наружный край стопы.

Может наблюдаться хромота. Со временем боль усиливается и приобретает постоянный характер, не исчезая даже при полном покое.

Болезнь Келлера I длится в среднем около года и может привести к стойкой деформации ладьевидной кости.

Болезнь Келлера II

Обычно выявляется у девочек 10-15 лет. Заболевание проявляется припухлостью и болезненностью в области пораженной плюсневой кости. Чаще всего встречается поражение II и III плюсневых костей.

Возможен двусторонний характер патологических изменений. При этом симптомы воспаления не наблюдаются.

Болезнь Келлера начинается с появления неинтенсивного болевого синдрома, поначалу проявляющегося лишь при нагрузке на передние отделы стопы.

Характерно усиление боли при прощупывании пораженной области и во время ходьбы, особенно по неровному грунту или в обуви со слишком тонкой и мягкой подошвой.

Со временем пациенты начинают жаловаться на то, что боль в стопе становится постоянной, более интенсивной и сохраняется даже в покое. Отмечается укорочение пальца, который примыкает к головке подвергшейся некрозу плюсневой кости.

Объем движений в суставе, сформированном пораженной плюсневой костью, ограничивается. Болезнь Келлера II протекает в среднем в течение 2-3 лет.

В число возможных осложнений болезни Келлера входят артрозы мелких суставов стопы. Возможно ограничение движений.

У некоторых пациентов возникают боли, обусловленные деформацией свода стопы и патологическим перераспределением нагрузки. Типично усиление болевого синдрома после нагрузки (стояния, длительной ходьбы).

Все перечисленное может накладывать определенные ограничения при выборе профессии, возможности заниматься различными видами спорта и пр.

Болезнь Келлера диагностируется клинически и рентгенологически. Детский ортопед выясняет жалобы и анамнез заболевания, проводит объективный осмотр. Основным методом исследования является рентгенография стопы:

  • Болезнь Келлера I. На рентгенограммах вначале отмечается остеопороз ладьевидной кости, вызванный асептическим разрушением ее губчатого вещества. Затем выявляется уплотнение точек окостенения, сплющивание и уплотнение ладьевидной кости. Позже наблюдается дефрагментация ладьевидной кости, т. е. ее распад на отдельные костные фрагменты в результате прогрессирования некротического процесса.
  • Болезнь Келлера II. На снимках выявляются патологические изменения в головке пораженной плюсневой кости. В зависимости от срока заболевания может обнаруживаться остеопороз, уплотнение и деформация головки плюсневой кости, ее патологический перелом и дефрагментация.

Дифференциальная диагностика

При первом типе болезни Келлера может потребоваться дифференцировка с индивидуальными особенностями окостенения ладьевидной кости (многоядерным, замедленным), туберкулезным поражением. Второй тип заболевания дифференцируют с маршевой стопой, остеофитами, костным туберкулезом, инфекционным артритом и последствиями переломов.

КТ стоп. Признаки остеохондропатии ладьевидной кости стопы (болезнь Келера-I).

Лечение патологии длительное (до полного восстановления структуры кости), обычно проводится в амбулаторных условиях, включает в себя специальный охранительный режим, иммобилизацию, ЛФК и физиотерапию. Медикаментозное лечение назначается при наличии показаний. Хирургические вмешательства требуются редко.

Консервативное лечение

На начальной стадии болезнь Келдера лечится путем разгрузки пораженной некрозом кости, что позволяет предотвратить прогрессирование некроза и остановить деформацию костных структур.

Это достигается ограничением физической нагрузки и иммобилизацией стопы. В последующем нагрузку постепенно увеличивают. В периоде восстановления возрастает значимость немедикаментозных методов лечения.

Программа терапии включает следующие мероприятия:

  • Иммобилизация. При болезни Келлера I на стопу накладывается гипсовая повязка, моделирующая продольный свод стопы. Ее ношение рекомендовано в течение 4-8 недель. При болезни Келлера II иммобилизация достигается ношением гипсового сапожка в течение 1 месяца. В этот период пациент может передвигаться при помощи костылей.
  • Ограничение нагрузки. После снятия гипса для уменьшения нагрузки на стопу во время ходьбы необходимо пользоваться специальными супинаторами. Рекомендуется избегать прыжков, длительной ходьбы и бега.
  • Лекарственная терапия. Для купирования болевого синдрома применяются анальгетики. Для устранения отека могут назначаться противовоспалительные средства. Для нормализации метаболических процессов используются витаминные комплексы, медикаменты, содержащие кальций и фосфор.
  • Физиотерапия. После периода иммобилизации проводят комплекс физиотерапевтических и гимнастических лечебных мероприятий, направленных на восстановление функции стопы. Лечение болезни Келлера осуществляется с применением массажа стопы, рефлексотерапии, магнитотерапии, грязелечения, ножных ванн и лечебной физкультуры.

Правильно проведенная терапия приводит к сокращению сроков протекания болезни Келлера, предупреждает необратимую деформацию кости и способствует полному восстановлению функции стопы.

Хирургическое лечение

Если, несмотря на проводимое консервативное лечение, развивается деформирующий остеоартроз пораженного сустава, то рассматривается вопрос об оперативном лечении. Методом выбора является артропластика суставов стопы, предусматривающая ремоделирование суставных поверхностей, иссечение участков фиброза.

КТ стопы. Болезнь Келера-2 (остеохондропатия головки 3-й плюсневой кости: снижение высоты головки вследствие остеонекроза, с наличием свободного костно-хрящевого фрагмента).

Прогноз определяется временем начала лечебных мероприятий, соблюдением рекомендаций врача-ортопеда, наличием остаточных явлений.

Предупредить болезнь Келлера у ребенка поможет правильный подбор обуви, которая должна соответствовать размеру ноги, быть удобной и не слишком жесткой.

Следует избегать травм стопы, а при их получении незамедлительно обращаться к травматологу и следовать всем его рекомендациям. Поскольку болезнь Келлера связана с плоскостопием, то его своевременное лечение также имеет профилактическое значение.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/kohler-disease

ОкругМедика
Добавить комментарий