Клинические рекомендации: Остеопороз

Остеопороз: клинические рекомендации | ИД «Практика»

Клинические рекомендации: Остеопороз

Заболевания костно-суставного аппарата существенно ухудшают качество жизни людей из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, потери свободы перемещения, отягощая тем самым жизнь не только пациента, но и его семьи и общества в целом. Среди заболеваний костно-мышечной системы особое внимание заслуживает остеопороз.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения(ВОЗ), проблемы остеопороза как причины инвалидизации и смертности больных от переломов костей (особенно проксимальных отделов бедренных костей) занимают четвертое место среди неинфекционных заболеваний, уступая болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету. Это обусловлено широкой распространённостью ОП, его многофакторной природой, поздней диагностикой и несвоевременным началом лечения.

Об актуальных аспектах диагностики и лечения остеопороза мы беседуем с доцентом кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России Татьяной Владимировной Никишовой.

Татьяна Владимировна, на сегодняшний день насколько данная проблема актуальна?

— Остеопороз(ОП) — одно из наиболее распространённых метаболических заболеваний скелета, частота которого повышается с возрастом. Увеличение  продолжительности жизни в развитых странах и связанный с этим быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, привели к значительному распространению ОП, сделав его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире.

Среди всех форм ОП преобладающей является первичный ОП (постменопаузальный и сенильный), составляющий 85 % всех случаев ОП. Среди вторичного ОП наиболее распространён стероидный, ОП при эндокринных и ревматологических заболеваниях.

Наиболее характерными переломами при ОП являются переломы проксимальных отделов бедра, тел позвонков и дистальных отделов костей предплечья, хотя могут встречаться переломы любой локализации. Переломы костей в старших возрастных группах значительно чаще встречаются у женщин. Каждая третья женщина после наступления менопаузы и более половины всех лиц в возрасте 75-80 лет страдают ОП.

— Какие существуют факторы риска ОП?

— Выделяют генетические, гормональные, а также факторы, связанные со стилем жизни(злоупотребление алкоголем, кофеином, курение, сидячий образ жизни и др.), особенностями питания(непереносимость молочных продуктов, низкое потребление кальция, избыточое потребление мяса, дефицит витамина D), сопутствующими заболеваниями и длительным употреблением лекарств.   

— Каковы меры профилактики ОП?

— Профилактика ОП является ключевой задачей в проблеме ОП, ради которой разрабатываются методы ранней диагностики ОП, проводятся эпидемиологические исследования для выявления групп риска по ОП. Условно можно выделить меры первичной и вторичной профилактики ОП.

  Первичные меры —  контроль за достаточным потреблением кальция с раннего возраста, особенно в периоды беременности и лактации у женщин, достаточное пребывание на солнце пожилых людей, активный образ жизни и  регулярные занятия физкультурой с умеренной физической нагрузкой, отказ от злоупотребления алкоголем и курением, а также  ограничение приема жирной и углеводистой пищи. Необходимо курсами принимать препараты, содержащие кальций и витамин D ( контроль эндокринолога).

Вторичная профилактика ОП — это лечение основного  заболевания; наличие факторов риска как ранняя и искусственная менопауза, гипогонадизм, кортикостероидная терапия; лечение противосудорожными препаратами и длительное лечение тиреоидными гормонами, а также наличие различных заболеваний, указанных в классификации ОП.

Наиболее важным и безопасным методом профилактики ОП являются занятия физкультурой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы, а также прием препаратов кальция или комбинированных медикаментов, включающих в себя соли кальция и физиологические дозы витамина D.

— Каковы клинические проявления ОП?

— Почти в 50 % случаев ОП протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. Поэтому   необходимо тщательно собрать анамнез, выявить  переломы у родственников, наличии и, характере болевого синдрома в костях (если таковой имеется).

Для постменопаузального, стероидного и гипогонадального ОП характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани и соответственно характерны переломы тел позвонков, ребер и переломы лучевой кости.

Поражение костей с преобладанием кортикальной костной ткани свойственно сенильному ОП, гиперпаратиреозу и тиреотоксикозу, при этом чаще встречаются переломы трубчатых костей и шейки бедра; но нередки (особенно в старших возрастных группах) переломы тел позвонков.

У многих пациентов с ОП имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя). Эти боли облегчаются или исчезают после отдыха лежа. Выраженность болевого синдрома может быть различной. Зависит от тяжести остеопороза.

  При осмотре необходимо обращать внимание на изменение осанки пациента, деформацию грудной клетки, снижение роста, образование кожных складок на боковой поверхности грудной клетки, нарушения походки. Если рост снизился более чем на 2,5 см за год или на 4 см за жизнь.- выраженный ОП.

— Что включает в себя диагностика ОП?

— Наиболее распространённым методом диагностики ОП является визуальная оценка рентгенограмм скелета, но этот метод обладает низкой чувствительностью.

Тем не менее стандартная рентгенография позволяет довольно надежно распознавать ОП и оценивать его выраженность в диафизах трубчатых костей на основании такого объективного симптома, как истончение кортикального слоя, что приводит к изменению костного индекса — соотношения между диаметром кости и толщиной ее кортикальной части. При своей простоте этот метод определяет лишь выраженные стадии ОП и не годится для оценки динамики изменений в костной ткани. Признаком компрессионного перелома тела позвонка считается снижение высоты тела позвонка, появление клиновидной или двояковогнутой деформации («рыбьи» позвонки). Снижение высоты тела позвонка на 15 % и более(или более 4 мм) в течение первого года после установления диагноза ОП может быть критерием нарастания остеопении в динамике. К сожалению, рентгенологически диагноз ОП может быть поставлен, когда уже 20-30 % массы кости потеряно, в значительной степени установление диагноза ОП зависит от квалификации рентгенолога.

Для оценки деформаций позвонков применяют количественные методы. Снижение индекса тела позвонка более чем на 20 % говорит о деформации тел позвонков  и при исключении воспалительных и невоспалительных заболеваний позвоночника может свидетельствовать об остеопорозе позвоночника.

В настоящее время для ранней диагностики ОП используются различные методы количественной костной денситометрии, позволяющие выявить уже 2-5 % потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или эффективности лечения.

Применяются изотопные методы (моно- и двухфотонная абсорбциометрия, количественная компьютерная томография) и ультразвуковые. С помощью монофотонной, моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета.

Эти методы наиболее подходят для скрининга ОП или предварительного диагноза.

Наиболее универсальным является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии(DEXA), позволяющей измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме.

-В сыворотке крови исследуют костные маркеры: остеокальцин, оксипролин, активность общей щелочной фосфатазы и ее костного изофермента.    

— Какие методы лечения ОП имеются в арсенале у врачей?

— Согласно рекомендациям Национального фонда по борьбе с остеопорозом лечение ОП у женщин в постменопаузе следует начинать при Т-индексе менее 1,5 при наличии как минимум одного фактора или менее двух при отсутствии факторов риска.

Следует особо отметить, что принятие решения о начале лечения не должно основываться только на показателях плотности костной ткани, так как во многих случаях риск переломов может быть значительным и без соответствия денситометрическим критериям ОП.

Всегда следует помнить о вторичных причинах ОП. Профилактическая терапия с помощью препаратов кальция и витамина D, а также препараты, подавляющие резорбцию костей, показаны всем больным, длительно получающим глюкокортикоиды.

Основными задачами лечения ОП являются замедление или прекращение потери массы кости (в идеале ее прирост); предотвращение возникновения новых переломов костей; нормализация процессов костного ремоделирования; уменьшение болевого синдрома; расширение двигательной активности; улучшение качества жизни пациента. При лечении ОП существуют следующие показания к госпитализации: свежие (1-2-недельной давности) компрессионные переломы тел позвонков с выраженным болевым синдромом и периферические переломы, требующие хирургического лечения.

Немедикаментозное лечение направлено как на снятие болей в спине, так и на предупреждние новых переломов.

Регулярное выполняемые упражнения(включающие силовые упражнения, упражнения на растяжение и тренировку равновесия), а также ходьба увеличивают мышечную силу, улучшают координацию движений, уменьшают боль в спине и потребность в анальгетиках, способствуют улучшению качества жизни у лиц с остеопоротическими переломами тел позвонков.

Выделяют три аспекта лечебных мероприятий по отношению к ОП: патогенетический принцип является основным в лечении ОП, он направлен на нормализацию составляющих костного ремоделирования — подавление повышенной костной резорбции или стимуляцию костеобразования. Этиологический аспект заключается в лечении основного заболевания при вторичном ОП или отмене препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани. Третий аспект — симптоматическая терапия.

В настоящее время основным критерием эффективности лекарственных средств при лечении ОП признается снижение частоты новых переломов костей. Препаратами первой линии при климаксе считаются эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты, СМЭР, ПТГ, стронция ретенелат, а-кальцидол и кальцитриол.

Выбор терапии определяется формой ОП, степенью потери массы кости, наличием предшествующих переломов костей, скоростью прогресисрования ОП. Задача врача состоит в том, чтобы, зная механизмы действия отдельных препаратов и особенности ОП у конкретного пациента, индивидуально подобрать схему лечения и убедить больного в необходимости длительно лечиться или профилактировать ОП.

Гульнара Абдукаева

Источник: https://mfvt.ru/osteoporoz-klinicheskie-rekomendacii/

Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза

Клинические рекомендации: Остеопороз

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме [1].

Минимальная травма — падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма [2, 3].

Низкотравматический (низкоэнергетический) или остеопоротический перелом — перелом кости, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев развившийся вследствие остеопороза. Некоторые эксперты предлагают использовать термин патологический перелом, т. е.

перелом вследствие заболевания, а не травматического воздействия, например, перелом у пациентов с метастатическим поражением скелета, перелом вследствие болезни Педжета и т. д. Перелом вследствие остеопороза также можно отнести к патологическому перелому.

Однако далее для унификации будет использоваться термин «низкотравматический перелом».

Тяжелый остеопороз — это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе низкотравматическим переломом тела позвонка (-ов), переломом бедра или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным денситометрии.

Переломы фаланг пальцев, костей черепа независимо от характера травмы не относятся к переломам вследствие остеопороза.

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни [4].

Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20—30 годам. После достижения пика до 35—40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться.

У женщин темпы снижения МПК значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы.

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависят МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы.

Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, уровней паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов и т. д.

В целом все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG).

Изменение экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследствие негативного влияния других факторов приводит к снижению прочности кости, что может проявляться снижением костной массы, МПК и/или нарушением внутренней микроархитектоники и, как следствие, переломами при минимальной травме [5].

Эпидемиология и социальное значение остеопороза

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43 и 44% соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [6].

Остеопорозом страдают около 14 млн человек и еще 20 млн людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении [7].

Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [5, 8].

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводящими к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедра, лучевой кости и тел позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т. д.) [9].

Одномоментное эпидемиологическое исследование среди городского населения России показало, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели по крайней мере один низкотравматический перелом, при этом наиболее распространены переломы тел позвонков [10].

Распространенность низкотравматических переломов тел позвонков составляет около 10% у мужчин и 12,7% у женщин [7]. Частота переломов шейки бедренной кости, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 16 городах России (общая численность населения в возрасте 50 лет и старше составила 1 749 274 человека) в 1992—1997 гг.

, составила 100,9 на 100 000 населения, при этом достоверно чаще эти переломы зафиксированы среди женщин (115,5/100 000) по сравнению с мужчинами (77,0/100 000; р1,2, но –2,0) [85] и у мужчин (n=132; Т-критерий ≤–2,0 в шейке бедра) [86] и была эффективна для повышения МПК и снижения маркеров костного ремоделирования.

Однако официально эти показания не зарегистрированы, и назначение ибандроната при ГКО и остеопорозе у мужчин не прописано в инструкции. Эффективность ибандроната для предупреждения внепозвоночных переломов была доказана математически по данным метаанализов [87, 88].

Золедроновая кислота снижает частоту переломов тел позвонков (со значительным снижением риска уже за первый год лечения), переломов бедра и внепозвоночных переломов в течение 3 лет у пациентов с предшествующим переломом тела позвонка или снижением МПК в области бедра, соответствующим остеопорозу [74].

Препарат продемонстрировал противопереломную эффективность для лечения остеопороза у мужчин [89], а также для повышения МПК при ГКО [90].

Пациенты после перелома бедра, получавшие инфузии золедроновой кислоты в течение 3 лет, продемонстрировали лучшую выживаемость и снижение риска новых переломов по сравнению с теми, кто получал плацебо [91].

Кроме того, золедроновая кислота может быть использована для профилактики остеопороза (повышение МПК) у женщин с остеопенией в режиме 1 инфузии 5 мг на 2 года терапии [92].

Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (трудности при глотании, эзофагит и гастрит) встречаются при применении пероральных препаратов из группы БФ; внутривенные БФ не оказывают влияния на желудочно-кишечный тракт. Все Б.Ф. выводятся в неизмененном виде почками и противопоказаны пациентам с СКФ ниже 30—35 мл/мин.

Для выявления пациентов группы риска необходимо контролировать уровень креатинина крови до начала лечения [93]. Для внутривенных БФ характерна гриппоподобная реакция (возможно развитие реакции и при приеме таблетированных форм препаратов, но реже) в ответ на введение препарата.

Так, по данным клинического исследования, гриппоподобная реакция (повышение температуры тела, артралгии, миалгии, слабость и т. д.) наблюдалась в 32% случаев после первого введения золедроната, в 7% после второй инфузии и в 2% после третьего введения. Данные симптомы, как правило, исчезают спустя 3 дня после введения БФ [74].

Прием нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофена, парацетамола) облегчает симптомы гриппоподобной реакции.

На фоне длительного применения БФ для лечения остеопороза были зарегистрированы случаи остеонекроза челюсти. Данное осложнение более распространено при лечении онкологических заболеваний при введении высоких доз Б.Ф.

Риск развития остеонекроза челюсти при лечении остеопороза увеличивается, если продолжительность терапии БФ составляет более 5 лет [94]. К редким осложнениям при длительном лечении БФ (более 5 лет) относятся низкотравматические атипичные переломы бедренной кости.

Часто таким переломам предшествует боль в области бедра и паха, которая может быть двусторонней. При подозрении на атипичный перелом бедра необходимо выполнить рентгенографическое исследование обеих бедренных костей, при необходимости — МРТ [90].

В некоторых случаях при атипичном переломе бедренной кости требуется хирургическое вмешательство, но чаще придерживаются консервативной тактики. При возникновении таких переломов необходимо прекратить лечение БФ, оптимально перевести пациента на анаболическую терапию, в частности, на лечение терипаратидом.

— Гипокальциемия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-endokrinologii/2017/6/1037596602017061392

ОкругМедика
Добавить комментарий