Оперативные доступы к тазобедренному суставу задний передний

Техника переднего доступа к тазобедренному суставу

Оперативные доступы к тазобедренному суставу задний передний

а) Основные показания: • Открытая репозиция при врожденном вывихе тазобедренного сустава • Остеотомии таза • Тотальное протезирование • Переломы подвздошной кости • Опухоли • Остеомиелит

• Артродез

Передний доступ к тазобедренному суставу. Положение пациента и разрез (правая конечность).

б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к тазобедренному суставу. Пациент лежит на спине, отграничение операционного поля обеспечивает возможность движения конечности.

Разрез кожи начинается в самой высокой точке гребня подвздошной кости (подвздошный бугорок) и проходит латеральнее него до верхней передней верхней подвздошной ости, а от нее еще на 15 см по прямой в дистальном направлении.

Разрез должен проходить латеральнее гребня подвздошной кости, чтобы предотвратить послеоперационное сращение кожи и гребня подвздошной кости. После рассечения кожи и подкожного слоя фасцию разделяют по прямой над напрягателем широкой фасции.

Такой метод позволяет пощадить латеральный кожный нерв бедра, проходящий через фасцию между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции.

Теперь диссекция ведется в слое между напрягателем широкой фасции с одной стороны и портняжной мышцей с другой стороны, обе мышцы смещают.

Затем напрягатель широкой фасции, малая и средняя ягодичные мышцы отделяются от подвздошной кости одним слоем.

в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Отслоение напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц от гребня подвздошной кости должно выполняться по возможности поднадкостнично.

У детей для этого предварительно расщепляется хрящевой гребень. Проходящую там надкостницу легко отделить распатором от гребня подвздошной кости. У взрослых диссекция сложнее.

Ягодичную фасцию рассекают иногда вплоть до большого седалищного отверстия.

Затем вставляется ретрактор Хомана, которым можно ретрагировать ягодичные мышцы. Большой изогнутый ретрактор Хомана можно установить между вентральными порциями капсулы и прямой мышцей живота.

Суставную форму открывают Т-образно.

Для более широкой экспозиции суставной сумки тазобедренного сустава, прежде всего с дистальной стороны, необходимо лигировать и пересечь восходящие ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость.

После открытия суставной сумки тазобедренного сустава можно установить широкие ретракторы Хомана за шейкой бедра. Вывих головки возможен путем сгибания, отведения и наружной ротации ноги.

Рассечение фасции параллельно разрезу кожи над напрягателем широкой фасции. 1. Широкая фасция бедра 2. Верхняя передняя ость

3. Гребень подвздошной кости

Тупая диссекция между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции до покрывающей прямую мышцу бедра фасции. Выделение ветвей латеральной артерии, огибающей бедренную кость. 1. Портняжная мышца 2. Малая ягодичная мышца 3. Напрягатель широкой фасции бедра 4. Прямая мышца бедра 5. Широкая фасция 6. Латеральный кожный нерв бедра

7. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, восходящая ветвь

г) Ушивание раны. После сшивания суставной сутки ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции фиксируют узловыми швами у гребня подвздошной кости. В заключение закрывают фасцию над напрягателем широкой фасции.

д) Примечание. Передний доступ описывался Smith-Petersen, Hueter, Callahan, Fahey и другими. При некоторых вмешательствах, например, при остеотомии таза по Киари этот доступ должен дополняться отделением портняжной и подвздошной мышц от верхней передней ости или от подвздошной ямки. Это лучше всего выполняется отделением указанных мышц слущиванием.

Salter использовал для остеотомии разрез, проходящий почти по прямой от гребня подвздошной кости до паха.

Tonnis рекомендовал в качестве доступа при оперативном лечении врожденного вывиха бедра разрез в паховой области.

Отслоение напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц от гребня подвздошной кости и поднадкостничная диссекция, при необходимости до большого седалищного отверстия. Суставную сумку тазобедренного сустава открывают Т-образно, лигируют и пересекают восходящие ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость. 1. Прямая мышца бедра, отражающая головка

2. Прямая мышца бедра

3. Напрягатель широкой фасции бедра 4. Малая ягодичная мышца 5. Подвздошно-бедренная связка, медиальная часть 6. Подвздошно-бедренная связка, латеральная часть

7. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, восходящая ветвь

Состояние после открытия суставной капулы тазобедренного сустава. Ретрактор Хомана устанавливается позади шейки бедра, нога в положении приведения и наружной ротации. 1. Губа вертлужной впадины 2. Головка бедра 3. Шейка бедра

4. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, восходящая ветвь

– Перейти в раздел статей по “травматологии”

Оглавление темы “Оперативные доступы к тазобедренному суставу.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/perednii_dostup_k_tazobedrennomu_sustavu.html

Техника оперативного вмешательства при задне-наружном доступе к тазобедренному суставу

Оперативные доступы к тазобедренному суставу задний передний

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Больной укладывался на здоровый бок, здоровая нога фиксировалась к операционному столу, а больная – укладывается на ортопедическую подушку. Упоры стола устанавливались в области пояснично-крестцового сочленения сзади и спереди лобка, фиксируя таз. Обе руки укладывались на специальные подставки.

Операционное поле обрабатывалось три раза дезинфицирующим раствором и укрывалось двумя слоями операционного белья. Вариант задне-наружного доступа к тазобедренному суставу представлен на рисунке (рис. 1).

При положении больного лёжа на здоровом боку, производили дугообразный разрез кожи, начиная на 5 см кпереди от задненижней ости подвздошной кости над большим вертелом, продолжая его книзу на 10-12см. Затем рассекали фасцию по наружной поверхности бедра на всем протяжении кожного разреза.

Ягодичную мышцу оттягивали кзади, после чего в ране виден большой вертел с задними отделами средней и малой ягодичной мышц и наружными ротаторами бедра. Для доступа к капсуле сустава наружные ротаторы бедра отсекали от вертела в вертельной ямке.

Рисунок. 1. Положение пациента на столе и задне-наружный доступ к тазобедренному суставу.

Капсулу сустава вскрывали П-образным разрезом. Головку бедренной кости вывихивали, а шейку резецировали по шаблону. Производили обработку вертлужной впадины фрезами соответствующих размеров до обнажения субхондрального слоя кости. Имплантацию тазового компонента осуществляли согласно выбранной методике: по системе пресс-фитт или с использованием костного цемента.

Чашку эндопротеза устанавливали в вертлужную впадину под углом наклона 400- 450 и под 100-150 фронтальной инклинации. Согнутую в коленном суставе конечность ротировали кнаружи с одновременной аддукцией. Голени придавали вертикальное положение, что позволяет вывести проксимальный отдел бедренной кости в операционную рану и контролировать направление установки ножки эндопротеза.

Вскрывали медуллярный канал с помощью окончатого долота, расширяли его перфоратором и после этапной обработки бедра рашпилями, имплантировали ножку эндопротеза. Искусственную головку надевали на шейку ножки и вправляли в чашку эндопротеза.

Далее производили проверку объема движений, при которых сустав оставался стабильным (полное разгибание, отведение 300, наружная ротация 300 и внутренняя ротация не менее 200 при сгибании тазобедренного сустава 900). Рану послойно ушивали, дренировали через отдельные кожные проколы к суставу. Один дренаж укладывали к шейке эндопротеза, другой – под фасцию.

Подкожно жировую клетчатку дренировали перчаточной резиной. Иммобилизация до палаты – деротационный сапожок. Продолжалось бинтование (или надевались противоварикозные чулки) обеих нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Техника вмешательства при передне-латеральном доступе (модифицированный доступ Хардинга)

Больной укладывался на здоровый бок, здоровая нога фиксировалась к операционному столу ремнем в положении сгибания в коленном суставе 90 градусов, а больная – укладывается на ортопедическую подушку. Упоры стола устанавливались в области пояснично-крестцового сочленения сзади и спереди лобка, фиксируя таз. Обе руки укладывались на специальные подставки.

Операционное поле обрабатывалось три раза дезинфицирующим раствором и укрывалось двумя слоями операционного белья. При положении больного лёжа на здоровом боку, производили прямой разрез кожи, начиная на 2 см над большим вертелом, продолжая его книзу на 10-12см.

Затем рассекали подкожную клетчатку и фасцию по наружной поверхности бедра на всем протяжении кожного разреза. Среднюю ягодичную мышцу отграничивали с помощью элеваторов Hoffman сверху и снизу места прикрепления к большому вертелу бедренной кости и после двойного прошивания лавсаном отсепаровывали от кости и оттягивали кпереди.

После обнажения и вскрытия капсулы сустава последняя рассекалась П-образно сверху и спереди, головка бедренной кости с помощью костного штопора вывихивалась в рану, а шейку резецировали по шаблону. Производили обработку вертлужной впадины фрезами соответствующих размеров до кровотчащей кости.

Имплантацию тазового компонента осуществляли согласно выбранной методике: по системе пресс-фитт или с использованием костного цемента. Чашку эндопротеза устанавливали в вертлужную впадину под углом наклона 400- 450 и под 100-150 фронтальной инклинации. Согнутую в коленном суставе конечность ротировали кнаружи с одновременной аддукцией.

Голени придавали вертикальное положение, что позволяет вывести проксимальный отдел бедренной кости в операционную рану и контролировать направление установки ножки эндопротеза.

Вскрывали медуллярный канал с помощью окончатого долота, расширяли его перфоратором и после этапной обработки бедра рашпилями, имплантировали ножку эндопротеза. Искусственную головку надевали на шейку ножки и вправляли в чашку эндопротеза.

Далее производили проверку объема движений, при которых сустав оставался стабильным (полное разгибание, отведение 300, наружная ротация 300 и внутренняя ротация не менее 200 при сгибании тазобедренного сустава 900). Рану послойно ушивали, дренировали через отдельные кожные проколы к суставу. Один дренаж укладывали к шейке эндопротеза, другой – под фасцию.

Подкожно жировую клетчатку дренировали перчаточной резиной. Иммобилизация до палаты – деротационный сапожок. Продолжалось бинтование (или надевались противоварикозные чулки) обеих нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Клинический пример.Пострадавшая И. 73 лет в экстренном порядке поступила в клинику по поводу: базального перелома шейки правой бедренной кости. Травма бытовая, получена при падении с высоты своего роста.

Общее состояние на момент поступления оценено как «средней тяжести» и пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии. Имеющиеся сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь с частыми кризами – III, ССН – 2, хронический холецистит, хронический бронхит.

Показатели красной крови при поступлении низкие (Hb – 88 г/л, СОЭ – 62 мм/ч.

А Б

https://www.youtube.com/watch?v=JjRY7BGC9Bo

В Г

Рисунок 10. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава пострадавшей И.Г.А. 1935 г.р. А – до и Б -через три года после травмы. В и Г – функциональные возможности пациентки на день контрольного осмотра.

После купирования выраженного болевого синдрома и коррекции обострения хронической патологии, пациентке проведена тотальная замена левого тазобедренного сустава протезом цементной фиксации CPT, производства фирмы “Zimmer”. Выбор типа эндопротеза был осуществлен по системе ЦИТО с учетом состояния опорной поверхности вертлужной впадины (сурсила) и наличия остеопороза у пациентки (рис. 10).

За 30 минут до операции была проведена антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений области послеоперационной раны (Цефазолин – 1,0 внутривенно, однократно). Доступ к суставу по Хардингу. В ходе операции использован препарат Транексам, что позволило минимизировать интра- и послеоперационную кровопотерю. Рану дренировали устройством УДР. Удаляли дренажные трубки как правило в течении суток.

В послеоперационном периоде пациентке дважды проведена гемотрансфузия одногруппной крови в количестве по 230 мл. и свежезамороженной плазмы. Послеоперационный период протекал без особенностей. На следующий день после вмешательства была рекомендована нагрузка на оперированную конечность, ходьба с помощью ходунков.

Рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на амбулаторное лечение через 14 дней. Даны рекомендации по тромбопрофилактике (до 35 дней после получения травмы): ношение эластичного трикотажа и прием пероральных прямых антикоагулянтов ежедневно.

Дополнительные средства опоры были отменены через месяц после травмы.

Контрольные осмотры через три месяца и четыре года после травмы показали полное восстановление функциональных возможностей пострадавшей. Взаимоотношение элементов эндопротеза в суставе правильное. Данных за их нестабильность – нет. Результат лечения оценен по шкале Харриса в 89 баллов, а качество жизни как «хорошее».

Рисунок 11. Устройство для фиксации капсулы тазобедренного сустава.

Особенностью вмешательства на тазобедренном суставе является использование нами разработанного «Устройства для фиксации капсулы тазобедренного сустава» (патент РФ № 142552), позволяющего удерживать параартикулярные мягкие ткани вне вертлужной впадины, во время её обработки фрезами.

Устройство представляет собой металлическую «вилку» с расширенным, треугольной формы основанием и Т-образной ручкой (рис. 11).

После артротомии и вывиха головки бедренной кости от одного до трёх подобных устройства вколачивали в кость по периметру крыши вертлужной впадины, что позволяет, отодвинутые капсулу и окружающие мышцы, удержать вне рабочего пространства.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Дата добавления: 2016-12-05; просмотров: 855 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Источник: https://lektsii.org/12-22392.html

Задний доступ к тазобедренному суставу – описание техники

Оперативные доступы к тазобедренному суставу задний передний

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа.

Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности.

Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок.

Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Размещение пациента. (Installation du patient)

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

Оборудование. (Instrumentation)

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине.

Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed).

Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности.

От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости.

По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле.

Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции.

Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа.

Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад.

Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.

Рассечение суставной сумки. (La section capsulaire)

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.

Сгибание бедра. (La luxation de hanche)

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.

Нога остается в отведенном положении.

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий.

После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой.

Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.

Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом. Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом. Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.

Экспозиция бедренной кости (L’exposition femoral)

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.

Рамка Шарнли остается на месте. Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза. Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

Зашивают большую ягодичную мышцу. Кожу зашивают узловым швом.

Обсуждение

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ».

Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои.

Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

Восстановление поверхности суставной сумки было предметом многочисленных исследований.

С 1996 Scott затем Pellisis и др рекомендуют зашивать суставную сумку и утверждают, что при этом количество случаев вывиха протеза уменьшается от 4% до 0% при (по Scott) и от 6,2% до 0,8% (по Pellisis).

Другие исследования подтвердили эти результаты: Chiu et al (12) приводят 2.3-0%, Goldstein et al (13) 2.8-0.6%, Dixon et al (14) 0.4% на 255 прооперированных тазобедренных суставов.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом.

Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)].

По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Заключение

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения.

Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений.

В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

Источник: https://msk-artusmed.ru/endoprotezirovanie/zadniy-dostup/

Использование боковых доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Оперативные доступы к тазобедренному суставу задний передний
1 Леонова С.Н. 1Грищук А.Н. 1 1 ФГБНУ Иркутский научный центр хирургии и травматологии В статье представлен сравнительный анализ использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования у пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, в результате которого были выявлены их недостатки.

Доступ по Мюллеру приводит к перерастяжению, надрывам и отрывам средней ягодичной мышцы, что отрицательно сказывается на дальнейшей функции сустава и повышает риск инфекционных осложнений., так как приводит к нарушению кровообращения, формированию мягкотканных полостей, некрозу тканей и развитию инфекции.

Доступ по Хардингу является более травматичным за счёт повреждения во время операции большего количества мышц, что замедляет процесс восстановления функции оперированной конечности и может служить причиной развития инфекционных осложнений.

Большая протяжённость доступа во время операции при доступе Хардинга негативно сказывается на восстановлении функции оперированного тазобедренного сустава.

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу является менее травматичным, более физиологичным, предупреждает разрывы и отрывы мышечных волокон, способствует более быстрому восстановлению мышечного окружения, функционального состояния оперированного тазобедренного сустава и снижению риска инфекционных осложнений, что позволяет нивелировать недостатки доступов по Мюллеру и по Хардингу . 1. Андреев Д.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием малоинвазивной техники: дис. … канд. мед. наук (14.01.15, 14.03.01). – Санкт-Петербург, 2013. – 24 с. 2. Прохоренко В.М. Влияние положения проксимального отдела бедренной кости на выбор оперативного доступа / В.М. Прохоренко, П.С. Турков // Медицина и образование в Сибири. – 2013. – № 3. – С. 21. 3. Тихилов Р.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов. В.М. Шаповалов. – СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 301 с.
4. Леонова С.Н. Новый способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании / С.Н. Леонова, А.Н. Грищук // Врач-аспирант. – 2017. – Т. 82. № 3.1. – С. 109–118. 5. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation / W.H. Harris // J. Bone Joint Surg. – 1970. – Vol. 51-A. – P. 737–755.

Известно, что при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава применяются различные хирургические доступы, при этом преимущественно используются переднебоковые и заднебоковые доступы. У пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краёв вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости) немногие виды доступов к тазобедренному суставу могут быть использованы при эндопротезировании. Поиск оптимального доступа к тазобедренному суставу обусловливает проведение анализа его недостатков. В литературе широко освещены преимущества и недостатки передних и задних доступов к тазобедренному суставу [1-3]. Имея определенный опыт применения боковых доступов, мы поставили следующую цель: провести анализ результатов использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования.

https://www.youtube.com/watch?v=ZAYP5Bgd5Go

Материалы и методы

Работа основана на анализе собственных результатов применения боковых доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава у 44 пациентов с протрузионным коксартрозом 3-й степени, осложнённым выраженной оссификацией краёв вертлужной впадины и её губы. Средний возраст пациентов – 60 ± 1,5 года. Женщины составили 63,6%.

Всем пациентам выполнялись необходимые лабораторные и клинико-инструментальные исследования.

В данной тяжелой клинической ситуации использовались два вида боковых доступов к тазобедренному суставу: доступ по Хардингу и предложенный нами модифицированный боковой доступ. Эндопротезирование тазобедренного сустава всем пациентам выполнялось эндопротезом конструкции ЭСИ.

Прямой боковой доступ, предложенный Р. Бауэром (R. Bauer) и усовершенствованный К. Хардингом (K.

Hardinge), включает выполнение кожного разреза длиной 12–16 см над большим вертелом, рассечение широкой фасции бедра на всём протяжении раны, разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела, отделение средней ягодичной мышцы и латеральной порции четырёхглавой мышцы бедра субпериостально от передней поверхности большого вертела. Затем производят вывихивание головки бедренной кости и выполняют дальнейшие хирургические манипуляции [3].

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу включает следующие этапы: разрез кожи в проекции большого вертела, рассечение широкой фасции бедра, выполнение трёх разрезов.

Первый разрез от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см, второй разрез от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив от центральной линии 1 см, длиной 3 см, третий разрез производят, соединяя начальные точки первого и второго разрезов между собой в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди (рисунок), отсекают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов, полученный лоскут средней ягодичной мышцы смещают кпереди и фиксируют при помощи инструментов. Затем вывихивают головку бедренной кости и выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава. После основного этапа смещённый кпереди сформированный мышечно-сухожильный лоскут укладывают на своё место и фиксируют при помощи швов [4].

Схема выполнения модифицированного бокового доступа к тазобедренному суставу пациентки Л.: на средней ягодичной мышце намечены три разреза для формирования лоскута (интраоперационное фото)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. При выполнении сравнительного анализа полученных данных между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p < 0,05.

Результаты исследования

Доступ по Хардингу при эндопротезировании тазобедренного сустава был использован у 29 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, которые составили первую группу. Во вторую группу вошли 15 пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени, у которых использовался модифицированный боковой доступ.

При оценке результатов использования двух доступов к тазобедренному суставу учитывали: интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, интраоперационную визуализацию тазобедренного сустава, интраоперационные надрывы и отрывы мышц, функциональный результат по шкале Харриса [5].

Анализ полученных результатов показал, что в результате использования доступа по Хардингу и модифицированного бокового доступа визуализация тазобедренного сустава была достаточной. При том и другом доступе не было отмечено надрывов и отрывов мышц на этапах выполнения эндопротезирования.

При анализе кровопотери было выявлено, что у пациентов первой группы, где использовался доступ по Хардингу, величина интраоперационной и послеоперационной кровопотери достоверно превосходила величину кровопотери у пациентов второй группы (таблица).

Критерии оценки эффективности использования боковых доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании у пациентов с протрузионным коксартрозом (M ± m)

NКритерии оценки эффективностиГруппы пациентов с протрузионным коксартрозом 3 степени (n=44)р
Группа 1, у которой использовался доступ по Хардингу (n=29)Группа 2, у которой использовался модифицированный доступ (n=15)
1.Интраоперационная кровопотеря (мл)241,67±12,34208,33±9,72р

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27503

Прямой передний и задний доступы при эндопротезировании тазобедренного сустава

Оперативные доступы к тазобедренному суставу задний передний

Для начала, мы должны понимать что такое доступ при эндопротезировании  тазобедренного сустава. Проще говоря, это хирургическая процедура, при которой хирург-ортопед определяет, где сделать надрез и путь, который он или она выбирает для того чтобы достигнуть ткани и кости поврежденного бедра, требующего замены тазобедренного сустава.

Хирург будет определять, какой подход лучше для вас после обследования. Он или она будет принимать это решение на основе вашего возраста, силы, анатомии и состояния здоровья.

Только профессионально подготовленный хирург должен сообщить вам о доступе, который является правильным для Вас.

Руководящие принципы, которые я представляю здесь, только для того чтобы рассказать вам о различных вариантах, доступных для вас, чтобы вы могли принять обоснованное решение.

https://www..com/watch?v=ytpress

Вы можете облегчить вас страх изучив информацию о ваших вариантах в отношении операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Я иногда думаю, что хирург-ортопед, выбирает тот доступ в эндопротезировании тазобедренного сустава, в котором он или она хорошо разбирается. Я знаю, что это сильное заявление, но хирург-ортопед строит свою практику вокруг сильной стороны. Большинство хирургов знают больше, чем один доступ, но большая часть их подготовки и опыта строится вокруг одного доступа.

При разговоре с вашим хирургом-ортопедом, спросите у хирурга, какие варианты у вас есть. Если вам нужно сделать эднопротезирование тазобедренного сустава такого типа, который  хирург не выполняет, или вы выразили сильное желание, чтобы вам был выполнен другой доступ, то он или она может направить вас к хирургу, который специализируется на таком доступе.

Спросите хирурга:

  • Каков его или ее опыт в данном доступе эндопротезирования?
  • Сколько раз он или она делали эндопротезирование?
  • Каков его или ее процент успеха?
  • Есть ли кто-нибудь, кто может порекомендовать его или ее?

Минимально инвазивный задний доступ

Рис.2 Мини-инвазивный метод с задне-боковым доступом.

Перед тем как сравнить прямой доступ и менее инвазивный задний доступ эндопротезирования, вы должны понять одну вещь. Нет одного клинически доказанного лучшего доступа эндопротезирования. Риски и преимущества есть у каждого доступа.

Минимально инвазивный задний доступ выполняется в то время как пациент лежит на боку. Этот подход также известен как доступа Мура или Южный доступ. Он считается традиционным доступом эндопротезирования. Доступ выполняется сзади или позади тазобедренного сустава и дает очень хороший доступ к суставу.

Будьте осторожны, так как при старом методе такого доступа не использовали минимально инвазивные методы, которые включают большие разрезы и более длительное время восстановления. Если хирург хочет выполнить этот доступ, пожалуйста, убедитесь, что будет использоваться минимально инвазивный задний доступ.

  • Разрезы — для заднего менее инвазивного доступа, делается разрез 4-6 дюймов. Кому-то, у кого уже были операции на бедре или при неправильной анатомии могут делаться более большие размеры.
  • Удаление мышц — грушевидная мышца и восходящая ротационная мышца бедра отделяются от шарового тазобедренного сустава и возвращаются обратно ближе к концу операции. Эти мышцы заживают в течение 4-х — 6 недель после операции.
  • Риск для иннервации — очень минимальный для доступа. Нет никакого риска по отношению к бедренному кожному нерву, который обеспечивает ощущения с внешней стороны бедра. Существует менее чем один процент риска по отношению к  седалищному нерву, из-за стягивания ткани во время операции.
  • Риск перелома — низкий для данного доступа. Затягивание или давление на бедренную кости мало.
  • Интраоперационная визуализация хирурга — очень хорошая, поскольку доступ обеспечивает полную визуализацию всей части тазобедренного сустава. Так как она высокая, не требуется интраоперационный рентген. Задний мало инвазивный  досуп — простой доступ и не является технически сложной задачей для хирурга.
  • Риск расположения — выше, чем при прямом доступе, хотя он ниже 9%. Задние вывихи могут произойти, когда пациент наклоняется более чем на 90 градусов в тазобедренном суставе/талии после операции. Риск дислокации значительно ниже через два месяца после операции.

Большинству пациентов выполняется именно задний мало инвазивный доступ.

  • Пребывание в стационаре — 2 — 3 дня, так же, как и при прямом переднем доступе
  • Возврат к сидячей работе — 2 недели
  • Возврат к физическому труду — 3 месяца
  • Возвращение в спорт — 6 недель — 3 месяца

Преимущества прямого переднего доступа

  • Универсальный подход
  • Хороший доступ к вертлужной впадине
  • Сохраняет мышцы отводящие бедро — среднюю ягодичную мышцу и малую ягодичную мышцу
  • Минимизирует риск послеоперационной отводящей дисфункции
  • Лучший при сложных деформациях
  • Цементируемая или нецементируемая фиксации протеза может быть выбрана во время операции
  • Операции, как правило короче
  • Нет ограничений на тип имплантата, который может быть использован
  • Больше рисков дислокаций
  • Должны быть предприняты дополнительные меры предосторожности в течение процедуры
  1. — сидеть в высоком кресле
  2. — поднимать сиденье унитаза
  • Боль при сидении на месте разреза
  • Первые четыре недели реабилитации медленнее
  • Ограничение вождения автомобиля — предлагается не водить машину в течение первых 4-х недель после операции

Прямой передний доступ или передний доступ выполняется в то время как пациент лежит на спине и доступ к суставу выполняется от передней части бедра. Этот доступ был впервые выполнен доктором Марион Смит-Петерсоном в 1939 году.  Операция часто проводится с использованием хирургического стола под названием Hana®. Таблица позиционирует пациента и ногу, используя штиблеты, которые размещены на пациенте и прикреплены к столу. Это помогает предотвратить вывих бедра и помогает в визуализации хирурга.

  • Разрезы — 4 — 6 дюймов, как правило, сделаны в самой передней части бедра.
  • Удаление мышц — прямой передний доступ иногда называют мышце щадящей операцией, потому как мышцы не отсоединяются не присоединяются снова. Однако верхний внешний ротатор мышцы (грушевидной) является «отделен» и не может быть снова прикреплен во время процедуры. Так как существуют и другие дополнительные мышцы ротаторы, это не создает большой проблемы во время восстановления. Для того, чтобы уменьшить риск повреждения латерального кожного нерва бедра надрез перемещают больше в бок. Здесь разрез идет через напрягатель широкой фасции и портняжную мышцу.
  • Риск для иннервации — гораздо более высокий риск повреждения бокового кожного нерва бедра с использованием прямого переднего доступа,  за счет втягивания мышц во время операции. Этот нерв обеспечивает чувствительность или ощущения на боковой стороне бедра. Существует гораздо меньший риск для седалищного нерва, при использовании данного доступа.
  • Риск перелома — гораздо выше для переднего прямого доступа. Риск перелома бедра и лодыжки выше из-за размещения на столе. Риски переломов повышаются у пациентов с остеопорозом.
  • Интраоперационная визуализация хирурга — прямой передний доступ является технически сложным и визуализация хирурга нарушается из-за мышечного вмешательства. Как уже отмечалось, специальная таблица, которая называется Hana® позволяет хирургу легко получить доступ к передней части бедра. Изогнутый бедренный имплантат используется в качестве прямого имплантата, его  трудно разместить, не повредив отводящую мышцу. Рентгеновские лучи используются для улучшения визуализации хирурга, размещения имплантата и помогут повысить точность длины ног.
  • Риск вывиха — очень мала по сравнению с задним мало инвазивным доступом и обычно происходит в передней части бедра. Вывих может произойти из-за внешнего вращения ноги во время работы. Требуется очень мало мер предосторожности.

Пациентам, которым выполняется передний прямой доступ — пациенты без тазобедренных деформаций и сгибательных контрактур. Этот доступ хорошо делать людям с незначительным избыточным весом и не сильно накаченными ногами.

  • Пребывание в стационаре — 2-3 дня, так же, как и при заднем малоинвазивном доступе
  • Возврат к сидячей работе — 1 — 2 недели
  • Возврат к физическому труду — 1 -3 месяца
  • Возвращение в спорт — 1 — 3 месяца

Личная заметка, я только вышел на новую работу,  за несколько месяцев до этого, и переехал в другой регион страны. Я чувствовал, что это не очень хорошо делать такую серьезную операцию и уходить на такой долгий срок с новой работы.  У меня была сидячая офисная работа, и мой врач позволил мне возобновить мои трудовые обязанности через две недели после операции, до тех пор, я работал из дома.

Передний прямой доступ был привлекательным, так как я был в состоянии работать удаленно из моей квартиры, и мог вернуться к работе в течение четырех недель. При заднем малоинвазивном подходе восстановление заняло бы две недели или больше.

Со слов моего хирурга, мне чуть не потребовалось переливание крови. Во время моего выздоровления в больнице, я чуть не упал в обморок на следующий день после операции. Я встал с кровати в больнице, чтобы сходить в ванну, с помощью моей трости. Я упустил трость и наклонился, чтобы поднять ее. В комнате все начало вращаться, и я чувствовал, что я сейчас упаду.

К счастью, медсестра заметила меня, и вскоре у меня была команда из медсестер и врач по вызову, работающие на меня.

Врачи называют это вазовагальный обморок: внезапное падение частоты сердечных сокращений и артериального давления, приводящего к потере сознания. Хирург позже сказал, что это было вызвано, тем, что я потерял много крови во время операции.

Еще чуть-чуть и мне потребовалось бы переливание крови. В связи с этим, я должен был остаться в больнице на еще один день больше.

  • Верхний внешний ротатор мышц (грушевидной) является «удаленной» (см мышцы).
  • Рентгеновские лучи используются из-за отсутствия визуализации хирурга (это также указано в качестве преимущества).
  • Доступ к бедренной кости ограничен.

Такой подход не подходит для пациентов с ожирением и тех, кто очень мускулистые. Операция — на 2-3 часа, дольше, чем при других доступах, что увеличивает риск операции под анестезией.

Он менее агрессивен, чем другие подходы и обеспечивает хорошую визуализацию вертлужной впадины, однако иногда это тоже обсуждается. При новейшем мало инвазивном заднем доступе  инвазия  примерно одинакова.

При других доступах, отделенные мышцы повторно подсоединяются к сухожилиям, оставляя слабое напряжение. Это приводит к повышенному риску вывиха сразу после операции.

Ограничения или меры движения бедра до 90 градусов, и сгибание в талии (как при других доступах), не делаются при переднем прямом доступе. Хирург работает между большинством мышц, не снимая их.

Это помогает предотвратить вывихи после того, как помещают протез. Поэтому меньше мер предосторожности необходимы для прямого переднего доступа.

https://www..com/watch?v=ytdev

При прямом переднем доступе снижаются риски послеоперационных вывихов и восстановление ускоряется. Через 2 месяца реабилитационный прогресс примерно одинакова. Существует большая стабильность после операции с использованием прямого переднего доступа. Пациенты могут поставить полный вес на имплантат из-за отсутствия мышечного отключения/повторного подсоединения.

Прямой передний доступ не подходит для пациентов с ожирением и накачанными мышцами.

Последние новости, однако предполагают, что пациенты с патологическим ожирением должны получить бариатрическую операцию, чтобы уменьшить риски для здоровья до и после операции (ссылка).

 Беспокойство — использование более коротких стволовых имплантатов для переднего прямого доступа и, если эти имплантаты будут в бедренной кости с течением времени.

САМОЕ ИНТЕРЕСНОЕ:

Источник: https://sustavrip.ru/sustavy/operativnye-dostupy-tazobedrennomu-sustavu-zadniy-peredniy.html

ОкругМедика
Добавить комментарий