Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение

Классификация переломов бедра

Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение

Переломыбедренной кости являются тяжелымиповреждениями опорно-двигательногоаппарата, часто сопровождаютсятравматическим шоком и требуютстационарного лечения. На их долюприходится от 3,5% до 13% всех видовпереломов.

Выделяютпереломы проксимального отдела, диафизаи дистального отдела бедренной кости.

Переломыголовки и шейки бедренной кости являютсявнутрисуставнымиили медиальными,а переломы вертельной области относятсяк внесуставнымповреждениямили латеральным.

Переломы проксимального конца бедренной кости

ПЕРЕЛОМЫГОЛОВКИ БЕДРА встречаютсяредко, преимущественнопри травматических вывихах.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИБЕДРА

    • Медиальный перелом шейки бедра (внутрисуставной).
    • Различают субкапитальный перелом — вблизи перехода головки в шейку бедра; трансцервикальный — линия перелома проходит через середину шейки; базальный — в области основания шейки бедра. В зависимости отсмещения отломков делятся на АДДУКЦИОННЫЕ или варусные (невколоченные) и АБДУКЦИОННЫЕ или вальгусные (всегда вколоченные).
    • Латеральныйили вертельный перелом шейки бедра. Разновидности: межвертельный — линия перелома проходит вблизи межвертельной гребешковой линии; чрезвертельный — линия перелома проходит через массив вертелов бедра; вертельно-подвертельный перелом.
    • Остеоэпифизеолизголовки бедра (в детском возрасте).

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЕЛОВБЕДРА

    • Изолированный перелом (в детском возрасте остсоапофизеолиз) большоговертела.
    • Изолированный перелом (в детском возрасте остерапофизеолиз) малоговертела.

ДИАФИЗАРНЫЕПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

    • Подвертельные переломы бедра.
    • Верхней трети диафиза бедра.
    • Средней трети диафиза бедра.
    • Нижней трети диафиза бедра.

ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГОКОНЦА БЕДРА

    • Надмыщелковый перелом.
    • Переломы мыщелков бедра (одного или обоих, У- и Т-образные).
    • Остеоэпифизеолиздистального конца бедра (в детском возрасте).

Переломы шейки бедра

Переломышейки бедра у женщин встречаются в 2,5раза чаще, чем у мужчин, Средний возрастпострадавших 63 года; 85% больных в возрастестарше 50 лет, 65% – старше 60 лет.

Механизм:падение на область большого вертелапри резкой ротации ноги кнаружи иликнутри.

Аддукционный перелом

Аддукционныепереломышейки бедра в зависимости от направлениялинии перелома принято делить на тригруппы (рис. 1). В норме шеечно-диафизарныйугол равен 127—130°(рис. 2).

При аддукционном(варусном) переломе угол между эпифизоми диафизом бедра уменьшается (рис. 3).При таком смещении вколочения отломковникогда не наблюдаются.

Клиника.Дляаддукционного (варусного) переломахарактерныследующие клинические симптомы:

  • Анамнез типичный: случайное падение, ушиб области большого вертела.
  • Жалобы на боли в области тазобедренного сустава. В покое боль нерезкая, однако, она усиливается при пальпации под пупартовой связкой, поколачивании по оси ноги или по области большого вертела, попытке произвести активные или пассивные движения в тазобедренном суставе.
  • Наружная ротация поврежденной ноги – наружный край стопы прилегает к постели.
  • Припухлость и гематома в области перелома выражены мало.
  • Укорочение ноги на 2—4 см.
  • Положительный симптом «прилипшей пятки» – больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати.
  • Большой вертел бедра расположен выше линии Розера-Нелатона (линии, соединяющей седалищный бугор с передне-верхней подвздошной остью).
  • Положительный симптом Гирголава: усиленная пульсация сосудов под пупартовой связкой.
  • Нарушается равнобедренность треугольника Бриана на поврежденной стороне.Треугольник Бриана: в положении больного на спине от передне-верхней подвздошной ости проводят две линии – одну к верхушке большого вертела, другую перпендикулярно к продолжению оси бедра.
  • Линия Шумакера проходит ниже пупка. Линию Шумакера проводят через верхушку большого вертела и передне-верхнюю подвздошную ость. В норме эта линия пересекает среднюю линию тела выше пупка.
  • Положительный признак Аллиса. При варусном переломе шейки бедра происходит смещение большого вертела кверху, вследствие чего происходит расслабление средней и малой ягодичных мышц, а также мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Это позволяет на поврежденной стороне нажать пальцем более глубоко, чем на здоровой стороне.
  • Определяется костный хруст.

Для уточнениядиагноза производят рентгеновскиеснимки тазобедренного сустава в двухпроекциях.

Перваяпомощь при изолированном переломепроксимального отдела бедра заключаетсяв обезболивании и иммобилизацииповрежденной конечности стандартнойшиной Дитерихса или тремя шинами Крамера.

Лечение.Первая помощь заключается в уменьшенииболей введением промедола, наложениитранспортной шины (металлической,фанерной, Дитерихса), фиксирующей всюнижнюю конечность и туловище больного.Такие больные должны быть доставленыв специализированные отделения.

Обезболивание:ниже пупартовой связки на 1-1,5 см кнаружиот бедренной артерии проходят иглой наглубину 4-5 см до упора в кость и вводятв место перелома 20 мл 2%-ного растворановокаина.

Аддукционные(варусные) переломы шейки бедра практическисамостоятельно не срастаются. Консолидацияперелома возможна при условии точногосопоставления отломков и стабильнойфиксации их.

Напроцесс сращения при медиальном переломешейки бедра НЕБЛАГОПРИЯТНО влияютследующие моменты:

  • Отсутствие надкостницы.
  • Отсутствие мягких тканей – шейка бедра отделена от мышц капсулой сустава.
  • Омывание костных отломков синовиальной жидкостью, что замедляет регенерацию.
  • Повреждение кровеносных сосудов во время перелома.
  • У лиц пожилого и старческого возраста сосуды круглой связки облитерированы или неглубоко проникают в головку бедра.

Функциональноелечениепоказано у истощенных и ослабленныхбольных, при старческом маразме, когдаимеются серьезные противопоказания коперативному лечению.

При этом методелечения поврежденную ногу фиксируютгипсовым сапожком со стабилизатором вположении внутренней ротации. Ногуобкладывают мешками с песком.

Больномуразрешают ранние движения: сидеть,спускать ногу с кровати. Через 2—3 неделиразрешают ходьбу с костылями.

N.B.!!!При этом методе лечения сращения костныхотломков не наступает.

Лечениегипсовой повязкой по Уитмену-Турнеру.Отломкирепонируют одномоментно или при помощискелетного вытяжения.Поврежденную ногу фиксируют тазобедреннойгипсовойповязкой в положении отведения ивнутренней ротации(рис. 4).

Срок гипсовой иммобилизации до 6—8месяцев.Через месяц в повязке разрешают ходьбуна костылях. Послеснятия повязки назначают восстановительноелечение-. массаж,ЛФК, механотерапию, парафиновыеаппликации.

Сращениеможет наступить у лиц молодого и среднеговозраста(в 40 проц. случаев).

Оперативноелечение.Дооперативного вмешательства иммобилизациюосуществляют с помощью скелетноговытяжения за бугристость большеберцовойкости или деротационного гипсового«сапожка». Использование кокситнойгипсовой повязки и скелетного вытяжения,как самостоятельных методов, практическине применяют.

Оперативноелечение, целью которого является точнаярепозиция и прочная фиксация фрагментов,проводят на 2-3 сутки с момента травмы.

В арсенал хирургического лечения входятостеосинтез перелома, а такжеэндопротезирование тазобедренногосустава. Операцию проводят под наркозом.Для фиксации переломов шейки бедрапредложено большое количествометаллоконструкций.

На сегодняшнийдень наиболее популярными для этихцелей являются компрессирующие шурупыи динамический винт.

Дляопределения жизнеспособности головкибедра используется радиоизотопнаядиагностика (сканирование), компьютернуютомографию и исследования с помощьюядерномагнитного резонанса.

Эти методыпозволяют составить четкое представлениео степени нарушения кровоснабженияголовки бедренной кости.

Если еекровоснабжение полностью или почтиполностью отсутствует, то наиболеерациональным у этих больных являетсяэндопротезированиетазобедренного сустава.

Передоперацией костные отломки репонируютзакрытым способомпо Уитмену или Лидбеттеру.

Вправлениепо Уитмену:производят тракцию нижней конечностипо длине,медленно ротируют кнутри, отводят ификсируют стоподержателемоперационного стола.

ВправлениепоЛидбеттеру:ассистентфиксирует таз больного, операторсгибает колено, производит тракциюконечности по длине и медленносгибает ее в тазобедренном суставе доугла 90°, после чего ротируетногу кнутри. Затем конечность постепенноразгибают и отводят. Втаком положении ногу фиксируютстоподержателем. Производят контрольныерентгеновские снимки в двух проекциях.

В послеоперационномпериоде для иммобилизации конечностиприменяют или скелетное вытяжение забугристость большеберцовой кости сгрузом по оси 2-3 кг, или деротационный«сапожек».

Для профилактики послеоперационныхосложнений важным является активизациябольного в постели и дыхательнаягимнастика, назначаемые больному ужев первые дни после оперативноговмешательства. После снятия швов (на12-14 сутки) больного обучают ходьбе спомощью костылей без нагрузки наоперированную ногу.

Наступать наконечность разрешают лишь спустя 5-6месяцев с момента операции при отсутствиирентгенологических признаков асептическогонекроза головки бедра. Трудоспособностьвосстанавливается через 8-18 месяцев.

Источник: https://studfile.net/preview/3547615/page:2/

Переломы бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение

Дальнейшее ведение: в послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается:

Реабилитация: время начала движений в оперированном суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений и особенностями течения репаративных процессов. Необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной иммобилизации сустава развиваются изменения, ограничи­вающие его подвижность.

Специаль­ные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:

– изометрическое напряжение 

мышц  бедра, голени и ягодичных мышц, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;

– активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, сгибания и разгибания в голеностопных суставах,  выполняемые  до появления легкого утомления в икро­ножных мышцах, которые  активизируют  так называемый мы­шечный насос  и способствуют   профилактике тромбофлебита, а так же  упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения  поврежденной конечности);

– идеомоторным 

упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике  тугоподвижности в суставах.

Особенно эффективными являются воображаемые  движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом.

Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это  движение реально воспроизводится симметричной  здоровой  конечностью. За одно занятие выполняют 12-14  идеомоторных движений; 

– упражнения направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);

– постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено  на профилактику патологических установок конечности.

Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц тазового пояса, мышц бедра и голени под коленный сустав следует подло­жить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять  в течение дня. Время процедуры пос­тепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут.

 Чередование  пассивного сгибания с последующим разгиба­нием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем;  

– упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц  сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;

– упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;

– упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;

– облегченные движения в  суставах оперированной конечности  выполняют   с самопомощью, с  помощью инструктора ЛФК. 

Механотерапия

Назначается при ограничении амплитуды движений в коленном  и тазобедренном суставах. Ее цель – увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость), например, на аппаратах «Артромот». Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 7-10 в день. Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения переломов решается в каждом случае индивидуально.  С ранним началом дозированной функциональной нагрузки в условиях ста­бильного остеосинтеза отмечается усиление кровоснабжения зоны повреж­дения травмированной конечности. Сначала больной самостоятельно сидит на кровати, затем его переводят в вертикальное положение. Вначале следует постоять у кровати, держась за ее спинку. Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в преде­лах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить впе­ред одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед  неоперированной  ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В против­ном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.

Для восстановления правильной осанки и навыков ходьбы в занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все  группы мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой на спинку кровати).

Физические методы лечения  направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма  мягких тканей в зоне операции. Применяют:

Индикаторы эффективности леченияи безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC%D1%8B-%D0%B1%D0%B5%D0%B4%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8/13670

Перелом бедренной кости: классификация и виды перелома, лечение и их последствия

Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение

Переломы бедра происходят не только в результате дорожной аварии или падения с большой высоты. Часто для этого достаточно споткнуться о коврик возле двери, оступиться на лестнице или поскользнуться зимой в гололёд.

Из всех многочисленных видов перелома бедра самый опасный — перелом бедренной шейки. Спутанность сознания, застойная пневмония и тромбоэмболия — смертельно опасная угроза для пожилых пострадавших.

В течение полутора лет после травмы такой перелом приводит к летальному исходу в среднем 20% людей.

Строение и функции бедренной кости

В человеческом скелете бедренная кость самая крупная. В её структуру входит непосредственно тело кости — диафиз и два эпифиза: верхний и нижний или же проксимальный и дистальный. Верхний эпифиз переходит в тазобедренный сустав, а дистальная часть соединяется с коленной чашечкой.

Проксимальный эпифиз включает головку, шейку кости, а также большой и малый вертелы с наружной и внутренней стороны.

Дистальной частью кость переходит в латеральный и медиальный мыщелки, разделённые седлообразным прогибом снаружи, а сзади — межмыщелковой ямкой.

Медиальный мыщелок значительно крупнее латерального, но кость расположена под углом, благодаря чему в составе коленного сустава они находятся практически на одном уровне.

Поверхность диафиза покрыта надкостницей, которая обеспечивает рост, питание костной ткани и её регенерацию после травматических повреждений. Тело кости трёхгранное в сечении, цилиндрической формы и с незначительным изгибом вперёд.

Гладкая поверхность тела переходит в шероховатость на задней части кости, где место крепления мышц расходится на латеральную и медиальную губы.

Латеральная плавно входит в ягодичную бугристость, а медиальная губа направлена к малому вертелу.

В скелете бедренная кость — важнейшее структурное звено:

  • служит местом крепления главных связок и мышц нижней конечности;
  • в движении выполняет роль рычага;
  • напрямую участвует в кроветворении — содержит красный костный мозг, где стволовые клетки дозревают до клеток крови;
  • будучи настоящим депо для фосфора и кальция, участвует в минеральном обмене и восполняет нехватку этих элементов без ощутимых для организма потерь.

Причины перелома

Переломы бедра в проксимальной части наиболее часто встречаются у женщин преклонного возраста.

В основном это обусловлено пониженным мышечным тонусом в силу возраста или прогрессирующим остеопорозом. Но перелом в зоне шейки бедренной кости может произойти и по причине анатомической особенности. У женщин шейка бедра более хрупкая, а угол между телом кости и шейкой более острый.

Переломы в молодом и среднем возрасте происходят в результате прямого удара и падения. Причиной этому выступают ДТП, ошибки во время спортивных занятий или банальная неосторожность. Часто эти повреждения вызывают остеомиелит и артроз.

Проксимальные переломы

В этом случае классифицировать переломы бедренной кости приходится дополнительно. Все переломы верхней трети бедра разделяются на внесуставные — латеральные и внутрисуставные — медиальные.

Внесуставной перелом (вертельный)

Происходит в латеральном отделе, где расположены большой и малый вертелы. При переломе головки бедренной кости может разрушиться как один из вертелов, так и промежуточная между ними область.

Соответственно, эта категория дополнительно разделяется на чрезвертельный и межвертельные переломы. В обеих категориях отломки кости могут внедряться друг в друга.

В этом случае перелом рассматривается как вколоченный, и прогноз в такой ситуации более благоприятный в сравнении с невколоченным типом, который дольше срастается.

Такой перелом зачастую встречается у пожилых людей в результате падения на вертельный участок кости. Фрагменты смещаются незначительно, и для сращения условия благоприятные. Но костная перестройка занимает довольно продолжительный срок, а в случае ранней нагрузки не исключается варусная деформация в верхнем эпифизе.

Внутрисуставной

В категорию входят переломы головки бедра, а также трансцервикальные, субкапитальные и базальные переломы шейки бедра. Каждый медиальный перелом верхней части бедра по положению обломков разделяется на вальгусный и варусный. Вальгусный, как правило, вколоченный и встречается чаще в сравнении с варусной формой.

Травмирующий механизм при вальгусном переломе сосредоточен на участке большого вертела при максимальном отведении бедра. А варусный тип происходит в положении приведённой конечности.

Диафизарный перелом

Перелом считается диафизарным, если повреждение произошло на расстоянии 5 см ниже малого вертела и на 5 см выше медиального надмыщелка. Дополнительно такой перелом различается локализацией: в верхней части тела кости, посередине и в нижней трети диафиза. По характеру излома перелом бывает косым, поперечным, оскольчатым, винтообразным или раздробленным.

Дистальный перелом

Перелом в нижней трети вызывает смещение четырёхглавой мышцы к большеберцовой кости, что в свою очередь приводит к смещению отломка вверх и вперёд.

Дистальный тип — довольно тяжёлая травма, в результате которой зачастую развивается посттравматический остеоартроз.

Это проявляется в нестабильности коленного сустава, ограниченной амплитуде движений и частой ноющей боли в повреждённом месте.

Источник: https://moitravmatolog.ru/perelomy/perelom-bedrennoj-kosti

Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение

Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение

Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом.

Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы.

Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.

Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.

После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.

Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.

Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра

Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз.

Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх.

Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.

Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра.

Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности.

Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.

Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению

Переломы бедра классифицируют по четырем типам: Класс А: надмыщелковые переломы. Класс Б: межмыщелковые переломы. Класс В: переломы мыщелков.

Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.

Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении.

Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой.

Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.

Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости

У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты.

Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности.

Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.

Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие.

Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения.

Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.

Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава.

Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет.

Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.

Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с: 1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне; 2) повреждением сосудов; 3) повреждением малоберцового нерва;

4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.

Лечение перелома дистального отдела бедра

Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду.

Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции.

Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.

После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.

Класс А: надмыщелковые переломы бедренной кости

Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом. Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением.

После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.

Класс А: III тип (оскольчатые).

Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.

Класс Б: межмыщелковые переломы бедренной кости

Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением).

Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку.

Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.

Класс В: переломы мыщелков бедренной кости

Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.

Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости

Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.

Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями. 1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии. 2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение. 3.

При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация. 4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.

5.

Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.

– Также рекомендуем “Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение”

Оглавление темы “Переломы бедра, костей голени”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/distalnie_perelomi_bedra.html

Переломы бедра. Классификация. Методы лечения

Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение

Классификация переломов бедра:

• Перелом проксимального отдела бедра

• Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным

• Капитальный перелом (перелом головки)

• Субкапитальный перелом (у основания головки)

• Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом

• Латеральный (вертельный) перелом

• Межвертельный перелом

• Чрезвертельный перелом

• Изолированный перелом малого вертела

• Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети)

• Переломы дистального отдела бедренной кости.

Переломы шейки бедра

Медиальные переломы

Переломы головки бедренной кости наблюдают редко. Нарушения це­лостности его шейки составляют 25% всех переломов бедренной кости.

• В зависимости от прохождения линии излома (см. рис. 103) выде­ляют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикаль-ные) и переломы основания шейки (базальные) бедренной кости.

• По положению конечности в момент травмы переломы шейки бед­ренной кости делят на абдукционные и аддукционные (см. рис. 103).

– Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе нижнюю конечность. При этом шеечно-диа­физарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэто­му такие переломы ещё называют вальгусными.

– При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шееч-но-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варус-ные переломы наблюдают в 4-5 раз чаще.

Клиническая картина и диагностика

Переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы возникают боли в та-зобедренном суставе и происходит утрата опороспособности конечности. Последняя ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедрен­ного сустава не изменена.

При пальпации отмечают болезненность и уси­ление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом Гирголава). Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилип­шей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.

По рентгено­грамме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.

Лечение

Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативным методом, за исключением вколоченных вальгусных переломов и в слу­чае наличия общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение у молодых людей включает в себя наложе­ние большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведени­ем конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разре­шают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка возможна не ранее 6 мес с момента травмы. Восстановление трудоспособности наступает через 7-8 мес.

У людей старшего возраста наложение большой тазобедренной по-вязки приводит к различным осложнениям, поэтому целесообразнее применять скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости на 8-10 нед с грузом 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно роти­руют кнутри.

Если по какой-то причине скелетное вытяжение наложить невозможно, накладывают гипсовый деротационный сапожок (рис. 104), за который тоже возможно проводить вытяжение грузами 2-3 кг. Назначают раннюю лечебную гимнастику.

С первого дня больным раз­решают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в по­стели, а через 2 мес — вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.

Костная мозоль, как уже говорилось ранее, развивается из эндоста периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и пер-вичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенера-ции необходимо хорошее кровоснабжение.

При переломе шейки бед-ренной кости центральный отломок практически полностью лишён питания, поскольку кровоснабжение происходит из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедренной кости об-литерируется в возрасте 5-6 лет.

Надкостницей шейка бедренной кости не покрыта, от ближайших мышц отгорожена капсулой сустава, а пер­вичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, и ис­точник регенерации — лишь эндост.

Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бед­ренной кости в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее со­поставление и жёсткая фиксация отломков, которые возможны лишь при применении хирургического метода лечения.

В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедренной кости: открытый и закрытый.

При открытом способе производят артротомию тазобедренного сус­тава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной облас­ти пробивают штифт, которым под контролем зрения скрепляют отлом­ки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую возникает выраженный коксартроз. Метод травматичен.

Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, спо­соб остеосинтеза шейки бедренной кости.

Больного укладывают на орто­педический стол и под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, траншей по оси и внутренней ротацией на 30-40° по отношению к нормальному поло­жению стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенологичес­ким исследованием.

Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости и из этой точки пробивают штифт (рис. 105), который должен скре­пить отломки, не отклонившись от оси шейки бедренной кости. Это не­лёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков.

Чтобы не промахнуть­ся, хирурги используют различные направители, проводят контрольные спицы. Каждый этап операции проводят с сопровождением рентгенологи­ческого исследования. После вмешательства, через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечностью.

Нагрузку разрешают не ранее 6 мес после операции, труд — через 8-12 мес (рис. 106). Следует отметить, что у 25-40% больных с переломами шейки бедренной кости (независимо от операции) возникает асептический нек- роз головки бедренной кости. ТаКова клас-сическая схема лечения варусных переломов шейки бедренной кости.

Наиболее современный и упрощающий технику закрытого остеосинтеза шейки бед­ренной кости способ — телерентгенологичес-кий контроль во время операции аппаратом с электронно-оптическим преобразователем и использованием различных новых фиксато-ров вместо трёхлопастного гвоздя.

В настоящее время в лечении медиальных переломов у пожилых людей всё большее признание находит эндопротезирование сус-тава. Оно может быть однополюсным с за­меной только головки бедренной кости или двухполюсным — с заменой головки и верт-лужной впадины. С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др.

Латеральные переломы

Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедренной кости.

Межвертельные и чрезвертельные переломы

Клиническая картина и диагностика

Характерны боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, при паль­пации — болезненность, положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме поражённой области выявляют перелом, линия которо го проходит вне сустава и латеральнее прикрепления его капсулы.

Лечение

Большая площадь излома, а соответственно и соприкосновения от ломков, хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертель ные переломы консервативно.

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедренной кос ти, применяют груз 4—6 кг. Конечность укладывают на функциональ ную шину и отводят на 20—30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4—6 нед. Об­щий срок иммобилизации не менее 12 нед. Занятие физическим трудом разрешают через 4—5 мес.

У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть про­должено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяже­ние с грузом в 1-2 кг или же придают деротационное положение конеч­ности. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка.

Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют при со­путствующих травмах, заболеваниях, не позволяющих провести консер­вативное лечение и с целью раннего подъёма, активизации больных.

В шейку бедренной кости проводят двух- или трёхлопастный гвоздь, ко­торым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции при­меняют большую диафизарную накладку и другие приспособления.

Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.

Изолированные переломы вертелов бедренной кости

Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы. Характерны локальная боль, отёк, ограничение фун­кций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвиж­ный костный фрагмент. Для подтверждения диагноза производят рент­генографию.

В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.

• Перелом малого вертела — результат резкого сокращения подвздош-но-поясничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра — «симп­том прилипшей пятки». Диагноз подтверждают рентгенографическим исследованием.

После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. В том и другом случаях на­кладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом до 2 кг. Сро­ки иммобилизации при изолированных переломах вертелов 3—4 нед, восстановление трудоспособности происходит через 4—5 нед.

Диафизарные переломы бедренной кости

Эти переломы составляют около 40% всех переломов бедренной кос­ти и возникают от прямого и непрямого механизмов травмы.

Клиническая картина и диагностика

Для диагностики типичного диафизарного перелома характерны все присущие ему признаки. Особенность травмы — частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани. Потеря крови может составлять 0,5-1,5 л.

В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответствен­но и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной (рис. 107).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение может быть консервативным и оперативным. Переломы без смещения лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, соблюдая правило: «Чем выше перелом, тем больше отведение бедра».

При косых и спиральных переломах целесообразно применение ске­летного вытяжения. Спицу проводят через надмыщелки бедренной кости, применяют груз массой 8-12 кг. Конечность укладывают на шину.

С учё­том смещения центрального отломка и во избежание углообразной дефор­мации «галифе» при высоких переломах бедренной кости конечность от­водят не менее чем на 30° от оси туловища. При переломах в средней трети отведение не превышает 15-20°.

В обоих случаях сгибание в коленном и тазобедренном суставах соответствует 40°, в голеностопном — 90°.

При переломах бедра в нижней трети, чтобы избежать повреждения нервно-сосудистого пучка выстоящим кзади дистальным отломком и получить сопоставление отломков, необходимо уложить приведённую конечность на функциональную шину и согнуть её под углом 90-80° в коленном и тазобедренном суставах. Под периферический отломок под-кладывают мягкий валик. Проводят контроль состояния нервно-сосу­дистого пучка (рис. 108).

При хирургическом лечении открытую репозицию заканчивают скреплением отломков одним из способов. Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез, реже — экстрамедуллярный (рис. 109). Завершают операцию ушиванием раны кетгутом и наложе­нием гипсовой тазобедренной повязки.

Сроки иммобилизации при консервативных методах лечения 10-12 нед. Восстановление трудоспособности наступает через 14-18 нед. У оперированных больных фиксацию конечности продолжают 12 нед, восстановление трудоспособности наступает через 16-20 нед.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/4_87442_perelomi-bedra-klassifikatsiya-metodi-lecheniya.html

Переломы дистального отдела бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение

Дистальным отделом бедренной кости называют ее нижнюю часть, которая принимает участие в образовании коленного сустава. В этом месте бедренная кость состоят из двух мыщелков: наружного и внутреннего. Чуть выше мыщелки переходят в метафиз бедренной кости. Снизу коленный сустав образован большеберцовой костью, а спереди – надколенником.

Анатомия дистального отдела бедра и проксимального отдела голени

Мыщелки бедренной кости имеют губчатую структуру, что обуславливает возможность раздавливания кости при переломе и приводит к возникновениювдавленных или импрессионных переломов.

Перелом мыщелков бедра может возникнуть при прямой травме (удар по коленному суставу сбоку, спереди, удар коленом о приборную панель автомобиля при аварии, падение на колено) или при непрямой травме (падение с высоты, и т.д.).

По механизму образования можно выделить низкоэнергетиче ские переломы (при падении) и высокоэнергетические (при ударе бампером автомобиля в область коленного сустава). При высокоэнергетических переломах возникает больше костных осколков.

У молодых людей переломы чаще бывают высокоэнергетическими, например падение со значительной высоты, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых людей переломы чаще носят низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста).

Переломы мыщелков бывают внесуставными при расположении линии перелома вне сустава).

Внесуставные переломы дистального (нижнего) отдела бедренной кости

При проникновении линии перелома в полость коленного сустава переломы относятся к внутрисуставным.

Внутрисуставныые переломы с изолированным повреждением мыщелка

Диагноз перелома дистального отдела бедренной кости выставляется в результате осмотра и рентгенологических методов исследования. Характер перелома определится по рентгенограммам, которые выполняются в двух проекциях – прямой и боковой. Иногда требуются дополнительные проекции.

Рентгенограмма надмыщелкового перелома и косого перелома с формированием одного фрагмента в прямой проекции

Внутрисуставной Y-образный чрезмыщелковый перелом

Многооскочатый перелом

С целью уточнения диагноза используется компьютерная томография.

Компьютерная томограмма, указательная стрелка показывает линию перелома между мыщелками бедренной кости

Лечение переломов дистального отдела бедренной кости

В лечении переломов дистального отдела бедренной кости используются консервативный и оперативный методы лечения.

Выбор способа определяется характером перелома, степенью смещения костных отломков, образом жизни пациента, и степенью выраженности сопутствующих заболеваний.

Молодые пациенты, ведущие активный образ жизни, «требуют» восстановления правильной биомеханической оси, точного восстановления суставной поверхности. У таких пациентов предпочтительно оперативное лечение. У пациентов с небольшими функциональными запросами, т.е.

ведущими сравнительно малоподвижный образ жизни, требования к восстановлению суставной поверхности менее критичные, но и здесь во многих случаях требуется операция, поскольку без нее во многих случаях нагрузка на ногу впоследствии будет очень затруднена.

Консервативное лечение, показанное при переломах без смещения, подразумевает иммобилизацию коленного сустава с помощью гипсовых повязок. Иммобилизация сопровождается развитием контрактур и не всегда дает возможность полностью фиксировать фрагменты перелома, что увеличивает вероятность нарушения консолидации.

Оперативное лечение. Основными преимуществами операции являются возможность более точной репозиции, особенно важно восстановление конгруэнтности суставной поверхности; восстановление биомеханической оси и возможность ранней функции в коленном суставе.

Остеосинтез перелома дистального отдела бедренной кости пластиной PERI-LOC фирмы Smith&Nephew

Рентгенограмма дистального отдела бедренной костив двух проекциях. Сросшийся перелом после накостного остеосинтеза пластиной

Схематическое изображение остеосинтеза перелома дистального отдела бедренной кости пластиной и винтами типа DCS (динамический мыщелковый винт)

Внешний вид клинковой (Г-образной) пластины и рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости, фиксированного Г-образной пластиной и винтами

Схематическое изображение внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза переломов дистальной части бедренной кости штифтом Expert

Рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости (слева), фиксированные штифтом Expert RFN фирмы Synthes

Для крупных суставов значительным, а значит требующим устранения, считается смещение отломков более 2 мм. Остеосинтез винтами может быть выполнен через небольшие разрезы длиной 1–2 см, но при переломах мыщелков бедренной кости он применяется редко, поскольку в таком варианте редко удается получить стабильный остеосинтез.

Остеосинтез пластиной и винтами требует большего разреза. Современные пластины и винты позволяют выполнять остеосинтез малоинвазивно, через несколько малых доступов. В ходе операции обязателен рентгенологический контроль, который позволяет оценить точность сопоставления отломков.

Принципиально выделяют пластины без динамического винта, с динамическим мыщелковым винтом, клинковые пластины.

Губчатый характер мыщелков бедренной кости определяет возможность формирования дефекта кости, требующего использование пластического материала.

При значительных повреждениях кожи (открытые переломы) погружной остеосинтез пластинами и винтами, штифтом может быть опасным ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений («нагноения»). Также проблематично его выполнение у пациентов в тяжелом состоянии (шок).

В таких случаях для временной фиксации отломков до стабилизации состояния пациента используется остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Схематическое изображение остеосинтеза надмыщелковых переломов бедренной кости аппаратом внешней фиксации

Позже, когда состояние пациента нормализуется или покровные ткани придут в нормальное состояние (заживут фликтены, раны и др.), целесообразно перейти от остеосинтеза аппаратом внешней фиксации к остеосинтезу пластиной и винтами.

Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.

Источник: https://medjournal.info/perelomy-distalnogo-otdela-bedrennoj-kosti/

ОкругМедика
Добавить комментарий