Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Операции при прямых паховых грыжах

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.
⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 66Следующая ⇒

По данным П. И.

Кукуджанова, процент рецидивов после оперативного лечения прямых паховых грыж колеблется в среднем от 15 до 25, что в 4—5 раз превышает процент рецидивов после оперативного лечения косых паховых грыж.

Поэтому технике выделения грыжевого мешка, обработке его и пластике пахового канала при прямых грыжах необходимо уделять особое внимание.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи.

Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широким основанием.

Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенного мочевого пузыря. Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешок вскрывают и осматривают его содержимое.

Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают внутренним кисетным швом (рис. 40) и мешок иссекают дистальнее лигатуры.

При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике пахового канала, которую производят чаще по способу Бассини.

40. Прошивание шейки грыжевого мешка внутренним кисетным швом.

Способ Бассини (Bassini).После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Затем рядом узловых шелковых швов подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке (рис. 41).

В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1—2 швами край влагалища прямой мышцы живота.

Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 42).

41. Пластика пахового канала по способу Бассини. Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus.

42. Пластика пахового канала по способу Бассини. Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus.

Способ Н. И. Кукуджанова. В основу операции положен принцип укрепления задней, а также передней стенки пахового канала путем тщательного восстановления их целости.

После обработки и удаления грыжевого мешка в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, подвздошно-лонную связку и самую глубокую часть паховой связки.

Оба конца нитей каждого шва проводят через верхний лоскут поперечной фасции в самом верхнем отделе, где она несколько укреплена сухожильными волокнами поперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на зажим (рис. 43).

На медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки накладывают 3—4 шелковых шва, проводят их через самую глубокую часть паховой связки и временно берут на зажимы. Этот момент операции необходимо производить осторожно, защищая пальцем или инструментом глубжележащие подвздошные сосуды. Матрацные швы завязывают.

Затем нитями, которые наложены на медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки, прошивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные окончания внутренней косой и поперечной мышц (рис. 44).

43. Пластика пахового канала по способу Н. И. Кукуджанова. Прошивание двумя матрацными швами поперечной фасции с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок.

44. Пластика пахового канала по способу Н. И. Кукуджанова. Подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок.

Все эти швы завязывают позади семенного канатика.

Для полного закрытия задней стенки пахового канала в наружной части его дополнительно накладывают кисетный шов, в который захватывают: сверху — апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи — часть соединительнотканных оболочек семенного канатика и снизу — глубокий отдел паховой связки. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Технику операции можно упростить, особенно если поперечная фасция слабо выражена.

В таких случаях край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к подвздошно-лонной связке отдельными узловыми швами.

В области выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, как было указано выше. Затем поверх семенного канатика образуют дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Применяя вышеописанную методику операции, Н. И. Кукуджанов наблюдал только 2% рецидивов прямых паховых грыж.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://lektsia.com/9x1d2a.html

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Оглавление темы “Топография ободочной кишки. Операция при грыже живота.”:
1. Правый изгиб ободочной кишки. Топография правого изгиба ободочной кишки. Синтопия правого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение правого изгиба ободочной кишки.
2. Поперечная ободочная кишка. Топография поперечной ободочной кишки.

Кровоснабжение поперечной ободочной кишки.
3. Левый изгиб ободочной кишки. Топография левого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение левого изгиба ободочной кишки.
4. Нисходящая ободочная кишка. Топография нисходящей ободочной кишки. Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.
5. Сигмовидная ободочная кишка.

Топография сигмовидной ободочной кишки. Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки.
6. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.
7. Операция при грыже живота. Принципы операций при грыжах. Этапы операции при грыже.
8. Техника операций при косых паховых грыжах.

Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.
9. Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.
10. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах.

Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.

Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала.

Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.

Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала.

Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка.

На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.

За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.

Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.

Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.

При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.

Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются.

Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky).

По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала.

Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского).

В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.

Другие видео уроки по топочке находятся: ЗдесьДругие видео уроки по топочке находятся: ЗдесьДругие видео уроки по топочке находятся: ЗдесьДругие видео уроки по топочке находятся: Здесь

– Также рекомендуем “Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.”

Источник: https://meduniver.com/Medical/Topochka/447.html

Хирургическая анатомия пахового канала. Методы пластики пахового канала при грыжесечении. Лапароскопические способы лечения паховых грыж

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы

наружной и средней трети паховой связки;

2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;

3) внизу – паховая связка.

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и

четыре стенки.

Отверстия пахового канала:

1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными межножковыми волокнами, закругляющими щель между

ножками в кольцо;

2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасци-

ей и представляет воронкообразное ее втяжение при пе-

реходе с передней брюшной стенки на элементы семен-

ного канатика (круглой связки матки); ему соответству-

ет со стороны брюшной полости латеральная паховая

ямка.

Стенки пахового канала:

1) передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2) задняя – поперечная фасция;

3) верхняя – нависающие края внутренней косой и попе-

речной мышц;

4) нижняя – паховая связка.

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового

канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

 семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у

женщин);

 подвздошно-паховый нерв;

 половая ветвь бедренно-полового нерва.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке.

Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов.

Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого

Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.

Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края.

Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом.

Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб- ликатуру апоневроза.

Преимущества:

1. соединяются однородные ткани;

2. образуется прочный рубец;

3. уменьшается паховый промежуток.

Способы укрепления задней стенки пахового канала

Способ Лихтенштейна (ненатяжной)

Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6×12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам.

Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы.

Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.

Способ с использованием объемного протеза PHS

Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.

Способ Бассини

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией.

Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения.

Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

77.  Понятие о наружней грыже живота. Этапы грыжесечения при вправимых и ущемленных грыжах. Критерии жизнеспособности ущемленной кишки.

1. Паховая, имеющая 2 основные разновидности:

Косая паховая грыжа. Она проходит через естественное отверстие – паховый канал. Учитывая то, что происходит постепенное расширение пахового канала со стороны брюшины, косая паховая грыжа в своём развитии последовательно проходит следующие стадии: начальную, канальную, собственно паховую, пахово-мошоночную и спрямлённую.

Прямая паховая грыжа. Проходит, минуя внутреннее паховой кольцо, т.е. через дно пахового канала под кожу и крайне редко попадает в мошонку.

2. Бедренная грыжа. Также, как и в случае паховой, грыжа появляется благодаря расширению естественного отверстия на верхнее-внутренней стороне бедра, ближе к паховой области.

3. Грыжа белой линии живота. В норме сухожильная полоска, расположенная посередине передней брюшной стенки достаточно мощная, но при ее ослаблении становится возможным образование грыж.

К другим видам наружных грыж относятся: эпигастральная; мечевидного отростка; пупочная; полулунной линии (Спигелиева линия), дугообразной линии (Дугласова пространства), треугольника Пти, ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта, седалищные грыжи, надпузырная, промежностная, запирательная, боковая (за влагалищем прямой мышцы живота) и некоторые другие.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/20_92337_hirurgicheskaya-anatomiya-pahovogo-kanala-metodi-plastiki-pahovogo-kanala-pri-grizhesechenii-laparoskopicheskie-sposobi-lecheniya-pahovih-grizh.html

Грыжи: Пластика при грыжах. Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Ущемление паховой грыжи встречается в 60% общего количества ущемлений, что соответствует наибольшей частоте этого вида грыж в хирургической практике. Ущемляются, как правило, косые грыжи в наружном отверстии пахового канала.

Клиническая картина ущемлённой паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны.

Трудности встречаются лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре.

Обычно при этом в толще брюшной стенки, соответственно локализации латеральной паховой ямки, удаётся прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхоэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемлённой бедренной грыжи. В первом случае обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты.

Боли сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный осмотр, при котором удаётся определить неизменённое наружное кольцо пахового канала.

Кроме того, важно установить наличие ссадин, царапин, гнойников на нижней конечности (входные ворота инфекции), признаков простатита, проктита или острого геморроя, которые могут вызывать сопутствующий лимфаденит.

При орхоэпидидимите всегда удаётся определить увеличение и болезненность яичка и его придатка.

Новообразования яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемлённую паховую грыжу.

Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле в отличие от ущемлённой грыжи безболезненна.

У женщин не всегда просто отличить ущемлённую паховую грыжу от бедренной. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, а наружное отверстие пахового канала свободно.

Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в обоих случаях показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, выбирают соответствующий способ пластики.

Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, необходимо выполнить экстренную операцию, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемлённую паховую грыжу.

Особенности экстренного оперативного вмешательства.

При ущемлении паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна.

Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением свидетельствует о скользящей грыже. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на переднемедиальной его поверхности. Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря.

Рис. 49-3. Рассечение  ущемляющего кольца при паховой грыже.

Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторону от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.

При необходимости, например, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию: рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу в целях осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.

Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится:

  • при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, мешающем выведению необходимых для резекции отделов кишки через доступ в паховой области;
  • необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;
  • некрозе слепой или сигмовидной ободочной кишки;
  • флегмоне грыжевого мешка;
  • разлитом перитоните и/или острой кишечной непроходимости.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемлённой паховой грыжи (косая или прямая) лучше производить пластику задней стенки пахового канала.

Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надёжные способы пластики грыжевых ворот.

Этим условиям отвечает

(см. рис. 68-4).

Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.

Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединённого мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и гребенчатой связке, которая расположена на верхней поверхности симфиза. Подшивают края внутренней косой и поперечной мышц с захватом поперечной фасции к паховой связке.

Используют нерассасывающийся шовный материал. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путём рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку.

При значительном «разрушении» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизменённой операции Бассини – методики Постемпского.

Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и гребенчатой связке.

К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 49-4а). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожной жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза (рис. 49-5б). При такой пластике паховый канал ликвидируют.

Рис. 49-4. Пластика пахового канала по Постемпскому: а – первый этап; б – второй этап.

Пластику пахового канала у женщин выполняют с помощью тех же приёмов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или захватывая её в швы.

Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен из-за незначительно выраженного пахового промежутка, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к паховой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.

При ущемлении рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных мышечно-фасциально-апоневротических тканей в целях укрепления задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату (см. рис. 68-11).

Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а – подшивание аллотрансплантата; б – формирование глубокого пахового кольца; в – схема операции в сагиттальной плоскости.

Бедренная грыжа

Ущемлённая бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Дифференциальную диагностику проводят с острым бедренным лимфаденитом, ущемлённой паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.

Установить диагноз острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи, и результаты объективного обследования. Следует обращать внимание на ссадины, язвы и гнойники на нижних конечностях, служащих входными воротами инфекции.

Тем не менее иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время операции, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.

Выявлению ущемлённой бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного.

Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не принципиальна, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство.

Следует принимать во внимание явления острой кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, и дизурические расстройства, вызванные ущемлением мочевого пузыря.

Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального соустья в большинстве случаев не вызывает затруднений. Необходимо учитывать локальные признаки тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и пальпируемый шнуровидный тяж). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.

Операция по поводу ущемлённой бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам из-за узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки. Ликвидация ущемления возможна только в медиальную сторону за счёт рассечения лакунарной связки.

Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15% случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант в старых руководствах получил название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения.

Если всё же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать основной её ствол или запирательную артерию сразу же у места отхождения.

Многие хирурги, оперируя больных с ущемлённой бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключается в следующем.

После иссечения грыжевого мешка паховую связку 2-3 швами подшивают к верхней лобковой связке (утолщённой надкостнице лобковой кости). Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трёх швов не рекомендуют, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Целесообразно чаще использовать способ Руджи-Парлавекьо, в первую очередь, при длительном ущемлении кишки, когда весьма вероятна необходимость её резекции. Разрез производят как при паховой грыже или в виде «хоккейной клюшки», переходящей на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемлённый орган.

Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку – со стороны вскрытого пахового канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под паховой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

Источник: https://marta2.ru/plastika-po-postempskomu/

20. Принципы пластики пахового канала при косой и прямой паховых грыж

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Пластикапри прямой паховой грыже:

СпособБассинипредусматривает укреплениезадней стенки пахового канала .

Послеудаления грыжевого мешка семеннойканатик отодвигают в сторону и под нимподшивают нижний край внутренней косойи поперечной мышцы вместе с поперечнойфасцией живота к паховой связке. Семеннойканатик укладывают на образованнуюмышечную стенку.

Наложение глубокихшвов способствует восстановлениюослабленной задней стенки паховогоканала. Края апоневроза наружной косоймышцы живота сшивают край в край надсеменным канатиком.

СпособКукуджановапредложен для прямыхи сложных форм паховых грыж.

Суть методасостоит в наложении швов между наружнымкраем влагалища прямой мышцы живота иверхней лобковой связкой (куперовасвяз¬ка) от лонного бугорка до фасциальногофутляра подвздошных сосудов.

Затемсоединенное сухожилие внутренней косойи поперечной мышц вместе с верхним инижним краями рассеченной поперечнойфасции подшивают к паховой связке.Операцию заканчивают созданиемдубликатуры апоневроза наружной косоймышцы живота.

СпособПостемпскогозаключается в полнойликвидации пахового канала, паховогопромежутка и в создании пахового каналас совершенно новым направлением. Крайвлагалища прямой мышцы живота вместес соединенным сухожилием внутреннейкосой и поперечной мышц подшивают кверхней лобковой связке.

Далее верхнийлоскут апоневроза вместе с внутреннейкосой и поперечной мышцами животаподшивают к паховой связке позадисеменного канатика. Нижний лоскутапоневроза наружной косой мышцы живота,проведенный под семенным канатиком,фиксируют поверх верхнего лоскутаапоневроза.

Вновь образованный “паховыйканал” с семенным канатиком долженпроходить через мышечно-апоневротическийслой у внутреннего отверстия паховогоканала в косом направлении сзади напереди изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннееи наружное отверстия не оказывалисьнапротив друг друга. Семенной канатикукладывают на апоневроз и над ним сшиваютподкожную жировую клетчатку и кожу.

Зарубежом в последние годы довольноширокое распространение получил способпластики пахового канала местнымитканями по методу Шоулдайса и аллопластикипо Лихтенштейну. Подобные операциииспользуются и в ряде отечественныхклиник.

СпособШоулдайсаявляется модификациейоперации Бассини. Суть его заключаетсяв следующем.

После завершения грыжесеченияи удаления грыжевого мешка с помощьюнепрерывного шва (в оригинале тонкойсталь­ной проволокой) формируютдубликатуру поперечной фасции.

Этой жени­тью подшивают нижний край внутреннейкосой и поперечной мышц к пу­партовойсвязке. Затем поверх семенного канатикасшивают края рассечен­ного апоневрозанаружной косой мышцы живота в видедубликатуры

СпособЛихтенштейнаявляется наиболее перспективным методомалло­пластики пахового канала (рис.10.7). Автор считает нелогичным примене­ниешвов с натяжением сшиваемых тканей.Основной принцип пластики паховогоканала — сшивание тканей без натяжения.

После удаления грыже­вого мешка навсем протяжении отсепаровывают отокружающих тканей се­менной канатик.Далее берут полипропиленовую сеткуразмерами 8 х 6см и на одном из ее концовделают небольшой разрез так, чтобыобразовались две бранши длиной около2 см.

Сетку укладывают под семеннойканатик и фиксируют непрерывным швомвнача­ле к латеральному краю прямоймыш­цы живота вниз до бугорка лоннойкости. Затем этой же нитью ее фикси­руютк куперовой и пупартовой связ­кам,заходя несколько латеральнее внутреннегопахового кольца.

Верхний край сеткиподшивают к внутренней косой и поперечноймышцам. После этого скрещивают обебранши протеза вокруг семенного канатикаи сшивают между собой, укрепляя внутреннееотверстие пахового канала. Далее уши­вают”край в край” края апоневрозанаружной косой мышцы живота.

Пре­имуществоданного вида пластики заключается вотсутствии натяжения сшиваемых тканей,чего невозможно достигнуть ни при одномиз вышеопи­санных методов пластикипахового канала.

Пластикапри косой паховой грыже:

СпособСпасокукоцкогоявляется модификациейспособа Боброва-Жирара и отличается отнего лишь тем, что к паховой связкеодновременно (одним швом) подшиваютвнутреннюю косую и поперечную мышцывместе с верхним лоскутом апоневрозанаружной косой мышцы живота.

ШовКимбаровскогообеспечиваетсоединение одноименных тканей. С помощьюэтого шва краем верхнего лоскутаапоневроза наружной косой мышцы животаокутывают края внутренней косой ипоперечной мышц.

Первое введение иглыпроводят на расстоянии 1 см от краяверхнего лоскута апоневроза наружнойкосой мышцы живота, затем, проведя иглучерез края мышц, прошивают опять апоневрознаружной косой мышцы у самого края. Этойже нитью прошивают паховую связку.

Врезультате обеспечивается сопоставлениеодноименных тканей .

СпособБоброва-Жирара обеспечиваетукрепление передней стенки паховогоканала.

Над семенным канатиком к паховойсвязке пришивают сначала края внутреннейкосой и поперечной мышц живота, а затемотдельными швами – верхний лоскутапоневроза наружной косой мышцы живота.

Нижний лоскут апоневроза фиксируютшвами на верхнем лоскуте апоневроза,образуя таким образом дубликатуруапоневроза наружной косой мышцы живота.

СпособА. В. Мартынова.предложил использоватьдля укрепления передней стенки паховогоканала только апоневроз наружной косоймышцы живота.

Способего сводится к образованию дубликатурыиз листков рассеченного апоневроза:подшивают внутренний лоскут апоневрозак паховой связке (рис. , затем наружныйлоскут укладывают поверх внутреннегои подшивают к последнему.

Источник: https://studfile.net/preview/6873571/page:43/

Операции при косых паховых грыжах

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см производят на 2 см выше паховой связки (рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут – от m.

obliquus internus abdominis, а наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика.

Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой или тупфером, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения.

Следует помнить, что грубые манипуляции с семенным канатиком могут вызвать повреждение его элементов, что приводит к отеку яичка; в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают.

Рис. 19. Оперативный доступ к грыжевому мешку при паховой грыже.

При наличии спаек между стенкой мешка, и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки.

Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения, и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне.

Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают.

Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения (рис.20).

Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапы грыжесечения при паховой грыже. а – рассечение грыжевых ворот; б – выделение грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого мешка; г – ревизия содержимого грыжевого мешка; д – погружение содержимого в брюшную полость с прошиванием шейки; е – отсечение грыжевого мешка.

Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.

После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика.

При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку (рис. 21).

Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра.

Всего накладывают 5 – 7 швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик.

Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Рис. 21. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару. а – подшивание краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б – подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в – создание дубликатуры апоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.

После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостаток метода – возможное разволокнение паховой связки и недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластика передней стенки пахового канала по способу Спасокукоцкого.

Недостаток метода – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Способ Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза.

Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки.

Наложив 4 – 5 таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза (рис. 23).

Способ А.В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А.В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

А б

Рис. 23. Пластика передней стенки пахового канала. а – по Кимбаровскому; б – по Мартынову.

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Дата добавления: 2014-11-12; просмотров: 12118. Нарушение авторских прав

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://studopedia.info/1-80419.html

ОкругМедика
Добавить комментарий