Выполнение радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией

Способ профилактики лимфореи после радикальной простатэктомии

Выполнение радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и может использоваться для профилактики лимфореи, возникающей после радикальной позадилонной простатэктомии.

В настоящее время тазовая лимфаденэктомия является обязательным компонентом радикальной простатэктомии, которая имеет не только лечебное, но и диагностическое значение и несет важную информацию о стадии онкологического процесса.

Однако тазовая лимфаденэктомия (стандартная или расширенная) сопровождается удалением значительной массы тканей с пересечением и ранением большого количества мелких лимфатических и кровеносных сосудов, которые зачастую не перевязываются, так как не визуализируются во время операции.

Эти обстоятельства приводят к скоплению серозной и геморрагической жидкости и способствуют формированию лимфоцеле (серомы). Образование лимфоцеле (кист в забрюшинном пространстве, заполненных лимфой) в раннем послеоперационном периоде после тазовой лимфаденэктомии и радикальной простатэктомии, составляет 25-50%.

Механизм их развития связан с рассечением при тазовой лимфаденэктомии эфферентных лимфатических сосудов с последующей аккумуляцией лимфы в забрюшинном пространстве.

Предрасполагающими факторами являются предшествующая лучевая терапия, пролонгированное лечение кортикостероидами, диуретиками, наличие метастатической опухоли в лимфатических узлах, гематома в полости таза, инфекция. Лимфоцеле могут быть одно- или двусторонними.

Клинически тазовые лимфоцеле протекают бессимптомно или проявляются симптомами сдавления органов, к которым они прилежат (мочеточники, мочевой пузырь, прямокишечно-сигмовидный сегмент, подвздошные сосуды).

Наиболее часто – это симптомы сдавления мочеточников, раздражение мочевого пузыря, задержка стула, отек половых органов, боли в нижней половине живота, отеки голеней. Диагноз устанавливается на основании данных экскреторной урографии, цистографии, КТ и эхографии таза. Для профилактики лимфоцеле при лимфаденэктомии необходимо тщательно лигировать края резецированных лимфатических сосудов. Лечение лимфоцеле заключается в аспирации содержимого кисты с ее последующим дренированием. В некоторых случаях приходится прибегать к иссечению кисты с пришиванием краев ее стенки к брюшной стенке для выполнения полости лимфоцеле грануляциями. Дополнительно используют антибиотики, антикаугулянты.

Длительное и большое скопление лимфоцеле в образованном замкнутом пространстве могут провоцировать сдавление близлежащих органов и структур малого таза (стеноз мочеточника, сдавление подвздошных сосудов, развитие кишечной непроходимости).

Возможно появление отечности нижних конечностей, мягких тканей лона, мошонки, а присоединение бактериальной инфекции приводит к воспалительным явлениям (абсцессы, флегмоны), которые нередко являются причиной повторных оперативных вмешательств.

Кроме того, длительная лимфорея приводит к потерю свободных аминокислот и обуславливает гипоальбуминемию.

Учитывая вышеуказанные данные, разработка новых методов профилактики образования лимфоцеле после радикальной простатэктомии у пациентов раком предстательной железы является крайне актуальной задачей.

В медицине имеются многочисленные методы профилактики лимфореи после лимфодисекции. Известны различные физические методы профилактики лимфоцеле при хирургическом лечении пациентов раком различной локолизации. В частности применение низкоинтенсивного магнитно-лазерного излучения аппаратом (МИЛТА) после радикальной простатэктомии (Карелин М.И., Школьник М.И., Харитонов М.В.

«Применение аппарата Милта в профилактике осложнений после радикальной простатэктомии», Лазерная медицина 2008, 2008. – N 3. – С. 31-35. Библ. 14 назв.). Также известен метод, позволяющий уменьшить лимфо-, и кровопотерю используя плазменные потоки в онкохирургии (Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Соколов В.В., Пекшев А.В. «Плазменные потоки в онкохирургии», МНИОИ им. П.А. Герцена.

Методические рекомендации. М., 1996). В вышеперечисленных способах подробно описываются методики проведения плазменных потоков и морфологические особенности изменения на воздействующие ткани с целью хирургического гемостаза.

Однако на ранних сроках послеоперационного периода рекомендуемые методы воздействия плазменных потоков с целью гемостаза не могут быть применены для достижения лимфостаза раневой поверхности.

Известен способ профилактики лимфореи после пахово-бедренной лимфаденэктомии по поводу меланомы кожи. Для этого раневую полость после ее стандартной обработки инсуфлируют стерильным порошком «Полисорб МП» до прекращения лимфореи.

Способ обеспечивает прекращение лимфореи за счет формирования комплексов оксида кремния с белками тканевой жидкости, которые создают окклюзию просвета лимфотических сосудов (патент РФ №2532898 С1, 10.11.2014).

Однако при этом способе профилактике лимфореи не учитывается суточная доза препарата Полисорб МП и неконтролируемое ведение объема суспензии может привести к передозировке и нежелательным побочным воздействиям (атония кишечника, кровотечение из желудочно-кишечного тракта), кроме этого Полисорб МП противопоказан больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Некоторые авторы предлагают при формировании лимфоцеле пункционное удаление лимфы под контролем УЗИ, при этом возникает высокий риск ятрогенного повреждения ближе лежащих органов и анатомических структур (Хирургия предстательной железы. Под ред. проф. С.Б. Петрова Санкт Петербург 2004).

Известен метод склеротерапии для профилактики лимфореи после простатэктомии, который заключается в том, что через установленный дренаж вводят 10% раствор Повидона на 30 мин, после чего дренаж удаляется (Gilliant J. Det. et al., 1997). Этот способ склеротеропии не дает желаемый эффект уменьшения лимфореи, так как раствор Повидона неравномерно распределяется по раневой поверхности за брюшинного пространства.

Известен способ уменьшения длительной лифореи после подключично-подмышечно-подлопаточной лимфоаденэктомии.

Для этого в конце радикальной мастэктомии, включающий подключично-подмышечно-подлопаточной лимфоаденэктомию с пересечением и отсепаровкой малой грудной мышцы у места прикрепления к 3-5 ребрам, наносят латексный тканевой клей слоем 0,1 мм, ротируя мышечный лоскут при помощи пинцетов в течение 5-7 минут; дополнительно фиксируя лоскут тремя узловыми швами рассасывающейся нитью 3,0 к окружающим тканям; далее фиксируют, отсепарованной мышцы спины к передней зубчатой и малой грудной мышцам отдельными швами (патент РФ №2527836 С2, 28.03.2013). Однако установлено, что латексный клей имеет свои недостатки, такие как: 1) длительное образование полимеризационной пленки на раневой поверхности, что препятствует надежному гемостазу; 2) обладает менее адгезивным свойством по сравнению с фибриновым клеем (Пландовский, А.В. торакоскопическая клеевая герметизация аппаратного легочного шва в хирургическом лечении спонтанного пневмоторакса / А.В. Пландовский, А.А.Татур // Военная медицина. 2010. №4. С. 100-103).

Наиболее надежным способом в профилактике лимфореи является обработка подмышечной зоны аутологичиским фибрином (Moore M.M., et al., 1993) после удаления регионарной клетчатки, который обладает адгезивным и гомеостатическими свойствами.

Такая процедура, по полученным данным, приводит к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствует более быстрому удалению дренажа (при контроле без обработки фибрином – на 7-й день, после применения фибрина – на 4-й).

Недостатками данного способа является: 1) необходимость специального оборудования в клинике; 2) высокой риск инфицирования послеоперационной раны.

Задачей заявляемого изобретения является уменьшение послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения лимфореи.

Этот абзац необходимо дополнить и дать в этом разделе.

Для подтверждения описания способа и клинических примеров приводятся таблица и фото 1 и 2.

В таблице представлены результаты исследований осложнений после РПЭ основной и контрольной групп.

На фото 1 показано нанесение фибринового клея «Тиссукол» на гемостатистическую губку.

На фото 2 показано нанесение фибринового клея «Тиссукол» на раневую поверхность при помощи гемостатической губки.

Технический результат заявляемого решения заключается в предупреждении образования лимфоцеле в забрюшинном пространстве после радикальной простатэктомии с сокращением сроков лечения.

Указанный технический результат достигается таким образом: после обработки кожи и ограничения операционного поля стандартным методам в положении Трендельбурга производится нижнесрединный разрез на 2 см ниже пупка по белой линии живота, обеспечивая доступ к предпузырному пространству.

Брюшина отводится кверху и отделяется до бифуркации общих подвздошных сосудов. Затем производится поэтапная подвздошно-запирательная лимфоаденэктомия, которая начинается с рассечения лимфатической ткани над наружными подвздошными венами. Далее выделяется область огибающей подвздошной вены и узла Клоквета.

Лимфатическая ткань, расположенная в запирательной ямке, мобилизуется от стенки таза к направлению бифуркации подвздошных сосудов, и пакет лимфатических узлов удаляется единым блоком. Затем рассекается тазовая фасция с боков от предстательной железы до пубопростатической связки, которые пересекаются острым путем.

Дорзальный венозный комплекс лигируется «максоном» нитью 2-0, выделяется дистальная часть простаты и уретры. Уретра пересекается сразу ниже апикальной части простаты. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея, рассекается задняя часть рабдосфинктера и фасция Денонвилье, мобилизуется задняя поверхность простаты путем тракции за катетер.

Острым и тупым путем простата отделяется от прямой кишки до шейки мочевого пузыря вместе с семенными пузырьками и фасцией Денонвилье, простата отсекается от мочевого пузыря с сохранением шейки, препарат удаляется, производиться тщательный гемостаз. После эвогинации шейки формируется анастомоз уретры с мочевым пузырем на катетере Фолея.

После основного этапа радикальной простатэктомии с расширенной лимфодиссекции производится аппликация фибринового клея по границам лимфоаденэктомии путем наложения гемостатической губки с нанесенном на нее фибринового клея в зонах предполагаемой лимфореи.

Способ осуществляется следующим образом: соблюдая правила асептики, на гемостатическую губку наносят фибриновый клей (например«Тиссукол» (Фото 1), затем производят аппликацию на сухую раневую поверхность по границам лимфоаденэктомии, после 2-3 минутной экспозиции гемостатическую губку удаляют (Фото 2).

При таком способе нанесения фибринового клея на раневой поверхности образуется белая тонкая эластическая масса, плотно прилипающая к тканям, имитируя основной этап свертывания крови.

Таким образом, за счет облитерации мелких кровеносных и лимфатических сосудов уменьшается образования лимфоцелле (серомы) и достигается надежный гемостаз. После нанесения фибринового клея предпузырное пространство дренируется двумя 2-просветными дренажными трубками. Рана послойно ушивается. Клинический пример.

Пациент А.Т., 61 лет, госпитализирован с диагнозом, С61 Са простаты Т2с N1 М0. Биопсия предстательной железы: 22.01.2014. Гистологическое заключение 1354/2014: В столбике 7 (очаг менее 1 мм), столбиках 10, 11 (по очагу менее 1 мм), в столбиках 8, 9, 12 – умеренно дифференцированная ацинарная аденокарцинома 7 баллов по Глисону (4+3) с периневральным ростом.

Источник: https://edrid.ru/rid/218.016.3a31.html

Клинические случаи

Выполнение радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией

Радикальная позадилонная простатэктомия с раширенной тазовой лимфаденэктомией

Пациент Ч., 63 лет в середине ноября 2012 года по поводу боли в поясничной области обратился к урологу в поликлинику по месту жительства, где при дообследовании выявлено повышение уровня ПСА до 30 нг/дл. 30.11.12г. выполнена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы.

При гистологическом исследовании №8622/54193-54209(17): аденокарцинома II степени дифференцировки, сумма баллов по Глисону 2+3(5), без периневральной, с периваскулярной инвазией.

Пациенту выполнена магнитно-резонансная томография по месту жительства, по результатам которой диагностировано опухолевое поражение предстательной железы с подрастанием к семенным пузырькам, а так же метастатически измененный (?) лимфатический узел, располагающийся в обтураторной области слева.

На основании данных МРТ пациенту была рекомендована гормональная терапия. Проведен курс гормональной терапии по схеме МАБ (Золадекс+Касодекс) в течение 3-х месяцев. Для дальнейшего обследовании и определения лечебной тактики обратился в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

При обследовании в клинике:

По данным УЗИ: правая почка с четким, ровным контуром, размером 10.5х5.5см. Паренхима однородная, толщиной 18 мм. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. В проекции почечного синуса визуализируются множественные анэхогенные образования округлой формы размером от 3 до 35 мм.

Подвижность почки при дыхании до 2 см; левая почка с четким, ровным контуром, размером 10.5х4.5см. Паренхима однородная, толщиной 18 мм. Чашечно-лоханочная система не дилатирована. В проекции почечного синуса визуализируются множественные анэхогенные образования округлой формы размером от 9 до 35 мм.

Подвижность почки при дыхании до 2 см; Мочевой пузырь достаточного наполнения, с четким, ровным контуром. Содержимое однородное, анэхогенное. Простата при абдоминальном измерении 40 см/куб.; ТРУЗИ – простата с нечеткими неровными контурами, неоднородной эхоструктуры. Семенные пузырьки не расширены, симметричные.

При цветном допплеровском картировании кровоток распределен симметрично.

Пациенту выполнено гистосканирование предстательной железы, метод ультразвукового сканирования простаты, позволяющий различать опухолевую и неопухолевую ткань. При гистосканированиипредстательной железы: выявлены подозрительные участки в периферической зоне (средняя и базальная части по медиане задней поверхности).

По данным МРТ органов малого таза: в паренхиме обеих долей предстательной железы отмечаются очаги измененного МР-сигнала, наибольший расположен в периферической зоне левой доли, ближе к базальным отделам, сливающийся с очагами в переходной зоне и распространяющийся на правую долю – единым размером 31х21 мм. Периуретрально определяются узлы гиперплазии. Капсула железы слева на уровне семенных пузырьков частично фрагментирована с признаками выхода процесса в клетчатку и подрастанием к семенным пузырькам. Слева в обтураторной области определяется измененный л/у размером до 19 мм.

При остеосцинтиграфии: признаки очагового поражения костей не выявлены.

При рентгенографии органов грудной клетки: легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен за счет интерстициального фиброза, правый плевральный синус запаян.

Корни структурные, диафрагма справа расположена на уровне 6 ребра (счет ребер спереди).

Сердце аортальной конфигурации, значительно увеличено в размерах за счет левого желудочка, аорта расширена в восходящем отделе, удлинена в дуге.

По данным  урофлоуметрии: Q max – 18,3 мл/с, Q среднее – 9,9 мл/ с, объем – 244 мл.

Таким образом, по данным проведенного обследования у больного диагностирован местнораспространенный рак простаты высокого риска рецидива.

В качестве возможных методов лечения в настоящее время следует рассматривать комбинированную терапию: лучевые методы лечения – дистанционная лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией, а так же учитывая относительной молодой возраст пациента, сохранный общесоматический статус –  хирургические варианты лечения: радикальная простатэктомия.

Проведение гормональной терапии в самостоятельном режиме не приводит к излечению больного, т.к. в определенный период времени (1,5-5 лет) наступает гормонорефрактерность (резистентность опухоли к гормональной терапии) с прогрессированием заболевания.

С пациентом проведена беседа, разъяснены все возможные методы лечения его заболевания, их предполагаемую эффективность и осложнения. С учетом возраста пациента, сохранного общесоматического статуса решено выполнить хирургическое лечение в объеме радикальная позадилонная простатэктомия.

Учитывая стадию процесса T3б (?), уровень PSA (30 нг/мл), вероятность поражения тазовых лимфатических узлов с учетом номограмм составляет 26%, пациент относится к группе высокого риска рецидивирования, а так же прогрессирования заболевания, в связи с чем решено выполнить расширенную подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию.

18.01.2012г – в условиях клиники урологии выполнена радикальная радикальная позадилонная простатэктомия, 2-х сторонняя расширенная подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия.

Дооперационные данные:

Гистосканирование предстательной железы

А- ткань, подозрительная на опухолевую.

МРТ органов малого таза: Стрелкой указан измененный лимфатический узел в обтураторной области слева.
МРТ органов малого таза: А. – семенные пузырьки; Б. – предстательная железа; В. – опухоль простаты.

МРТ органов малого таза:

А – мочевой пузырь;

Б – семенные пузырьки;

В – прямая кишка;

 Г – предстательная железа.

Интраоперационные данные:

Этап подвздошно-обтураторной лимфаденэктомии: А. – Наружная подвздошная артерия; Б. – Наружная подвздошная вена; В. – Запирательный нерв; Г. – Бедрено-половой нерв;

Удаленный макропрепарат: предстательная железа с семенными пузырьками:

Послеоперационные данные:

При интраоперационной ревизии клетчатки, располагающейся в области подвздошно-обтураторных сосудов, пресакральной клетчатки не выявлено. Швы удалены на 9 сутки, рана зажила первичным натяжением.

При контрольной ретроградной цистографии признаков экстравазации контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза не выявлено.

Уретральный катетер удален на 10 сутки после операции, самостоятельное мочеиспускание восстановилось, отмечались элементы стрессового недержания мочи. Пациенту назначена гимнастика (упражнения Кегеля с использованием биологической обратной связи).

  Через 5 месяцев после оперативного вмешательства функция удержания мочи восстановилась полностью.

При гистологическом исследовании: в обеих долях предстательной железы железы определяются участки умереннодифференцированной аденокарциномы 8 баллов по Глисону (4+4) с периваскулярной и периневральной инвазией.  Семенные пузырьки без видимых изменений. В л.у. данных за мтс не выявлено, синус-гистиоцитоз, липоматоз (удалено 37 лимфатических узлов).

При контрольном УЗИ, МРТ: очаговых изменений в ложе удаленной простаты, а так же подвздошно-обтураторных областях с обеих сторон не выявлено. Контрольный уровень ПСА общ варьирует от 0,02 до 0,1 нг/мл.

При контрольной урофлоуметрии: Qmax-26 ml/s, Qmed-14 ml/s, V-324 ml. Остаточной мочи нет. В настоящее время в дневное время признаков недержания мочи у пациента нет, в ночное время больной использует одну прокладку (2 капли). Больной полностью реабилитировался и восстановил свою трудоспособность, продолжает заниматься своей трудовой деятельностью.

Оперировали:

  • д.м.н. Безруков Евгений Алексеевич

  • к.м.н. Смирнова Светлана Владимировна

Источник: https://uro-andro.ru/radikalnaya-pozadilonnaya-prostatektomiya-s-rashirennoi-tazovoi-limfadenektomiei

ОкругМедика
Добавить комментарий